Приложение N 3. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение N 3
к Регламенту
комплексного сопровождения
инвестиционных проектов
в городе Ишиме

                                 Заявка

                 на сопровождение инвестиционного проекта

                  от "_______" ______________20____ года

Информация об инициаторе проекта:
Организационно-правовая форма; полное наименование
Почтовый адрес
Ф.И.О., телефон руководителя
Адрес электронной почты
Ф.И.О., телефон ответственного исполнителя
Адрес электронной почты
Информация о проекте:
Цель проекта (нужное отметить)	Создание нового бизнеса
	Расширение действующего бизнеса
	Модернизация действующего бизнеса
Название проекта
Место реализации проекта
Общая стоимость проекта, млн. рублей
Доля собственных средств, млн. рублей
Количество создаваемых рабочих мест
Информация о необходимом содействии в реализации проекта:
Формы содействие (Организационная, Информационная, Имущественная)	(Примеры: Принять на сопровождение; Содействие в предоставлении земельного участка без торгов для реализации масштабного проекта; Содействие в решении проблемного вопроса, а именно: _________)
Финансовая поддержка млн. рублей	Указать размер
Требования к земельному участку:	Указать необходимую потребность
общая площадь участка
местонахождение участка
Инженерные коммуникации:	Указать необходимую потребность
Электроснабжение кВт/ч
Газоснабжение /ч
Теплоснабжение Гкал
Водоснабжение /ч (в случае централизованного подключения)
Водоотведение /ч (в случае централизованного подключения)

     Согласие  на  получение всей корреспонденции по электронной почте на

адрес, указанный в пункте 1.4 заявки Да /-\ / Нет /-\

                                        \-/       \-/

Руководитель: _________________ _________________________________________

              (подпись, печать)                   (ФИО)