Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 ноября 2018 г. N 434-п

                                В _______________________________________

                                 ________________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  предоставлении материальной помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

 иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

                  регистрации по месту жительства )

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

                        регистрации по месту пребывания)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

                    фактического проживания)

Телефон _________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     заполняется в случае представления интересов гражданина (семьи)

                                 третьим лицом

представляю интересы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

наименование   документа,   удостоверяющего   личность    представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

      (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да _____________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

              (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  течение  последних  двух  календарных  лет  до  подачи настоящего

заявления  я/представляемый мною гражданин имел (-а) регистрацию по месту

жительства  (пребывания)  в  другом  муниципальном  образовании Тюменской

области (нужное отметить):

     /-\

     \-/  да. Регистрацию  по месту жительства  (пребывания) имел (-а)  в

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Тюменской области) <*>

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/  заявляю, что я/представляемый  мною  гражданин нигде не работал

(-а)  и  не работаю/не  работает по трудовому договору, не осуществляю/не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не отношусь/не

относится к иным  физическим лицам, профессиональная деятельность которых

в   соответствии  с  федеральными   законами   подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     /-\

     \-/ заявляю, что ___________________________________________________

     (Ф.И.О.  члена  (членов) семьи заявителя) нигде не работал (-а) и не

работает  по  трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,    не    относится    к    иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу предоставить материальную помощь в размере ___________________

по критерию нуждаемости (нужное отметить):

     /-\

     \-/  утрата  или  повреждение  жилого  помещения,  предметов  первой

необходимости вследствие пожара, стихийного бедствия;

     /-\

     \-/  техническое  состояние  жилого помещения,  в котором  проживают

ветераны Великой Отечественной войны, вдовы умерших (погибших) участников

Великой  Отечественной  войны, требующее капитального ремонта (замены или

восстановления  отдельных  конструкций,  деталей,  инженерно-технического

оборудования жилого помещения);

     /-\

     \-/  недостаточность  средств  для  благоустройства  жилых помещений

ветеранов Великой Отечественной войны, вдов умерших (погибших) участников

Великой Отечественной войны;

     /-\

     \-/ иной  критерий  нуждаемости,  нарушающий  мое   жизнеобеспечение

(жизнеобеспечение   моей  семьи)/жизнеобеспечение  представляемого   мною

гражданина (его семьи) <**>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать цель предоставления материальной помощи);

и выплатить мне/представляемому мною гражданину (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     /-\

     \-/ кассу Департамента

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес заявителя _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

    регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

           пребывания или адреса фактического проживания)

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                              (указать адрес)

     /-\

     \-/ через  Личный  кабинет заявителя федерального или  регионального

портала (в случае подачи заявления в электронном виде).

     Сообщаю,  что ранее я (моя семья)/представляемый мною гражданин (его

семья) получал (-а)/не получал (-а) материальную помощь _________________

                                        (от кого, когда, в каком размере)

     Сведения о составе семьи заявителя:

Ф. И. О. (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства

     Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных

   по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности,

  обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов,

             иных доходов, подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления, я, члены моей семьи/представляемый

мною гражданин, члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  получал  (-а) (не получали) доходы в виде социальных  выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и т. п.),  от

имущества,  принадлежащего   на  праве собственности, другие доходы,   не

подтвержденные документально;

     /-\

     \-/   получал  (-а)  (получали)  доходы  в  виде  социальных  выплат

(нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <*>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________________________________

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

     /-\

     \-/ в  Федеральной  службе судебных приставов Российской Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится;

     /-\

     \-/ не  приобретал  (-а)  (не приобретали)  недвижимое  имущество  и

транспортные средства <***>,

     /-\

     \-/ приобрел (-а) (приобрели) <***>:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/  не  производил  (-а)  (не производили)  оплату  за  обучение  в

образовательной организации <***>

     /-\

     \-/  произвел  (-а) (произвели) оплату за обучение в образовательной

организации <***>

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляе