Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 ноября 2018 г. N 434-п

                                В _______________________________________

                                 ________________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  предоставлении материальной помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

 иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

                  регистрации по месту жительства )

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

                        регистрации по месту пребывания)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

                    фактического проживания)

Телефон _________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     заполняется в случае представления интересов гражданина (семьи)

                                 третьим лицом

представляю интересы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

наименование   документа,   удостоверяющего   личность    представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

      (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да _____________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

              (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  течение  последних  двух  календарных  лет  до  подачи настоящего

заявления  я/представляемый мною гражданин имел (-а) регистрацию по месту

жительства  (пребывания)  в  другом  муниципальном  образовании Тюменской

области (нужное отметить):

     /-\

     \-/  да. Регистрацию  по месту жительства  (пребывания) имел (-а)  в

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Тюменской области) <*>

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/  заявляю, что я/представляемый  мною  гражданин нигде не работал

(-а)  и  не работаю/не  работает по трудовому договору, не осуществляю/не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не отношусь/не

относится к иным  физическим лицам, профессиональная деятельность которых

в   соответствии  с  федеральными   законами   подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     /-\

     \-/ заявляю, что ___________________________________________________

     (Ф.И.О.  члена  (членов) семьи заявителя) нигде не работал (-а) и не

работает  по  трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,    не    относится    к    иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу предоставить материальную помощь в размере ___________________

по критерию нуждаемости (нужное отметить):

     /-\

     \-/  утрата  или  повреждение  жилого  помещения,  предметов  первой

необходимости вследствие пожара, стихийного бедствия;

     /-\

     \-/  техническое  состояние  жилого помещения,  в котором  проживают

ветераны Великой Отечественной войны, вдовы умерших (погибших) участников

Великой  Отечественной  войны, требующее капитального ремонта (замены или

восстановления  отдельных  конструкций,  деталей,  инженерно-технического

оборудования жилого помещения);

     /-\

     \-/  недостаточность  средств  для  благоустройства  жилых помещений

ветеранов Великой Отечественной войны, вдов умерших (погибших) участников

Великой Отечественной войны;

     /-\

     \-/ иной  критерий  нуждаемости,  нарушающий  мое   жизнеобеспечение

(жизнеобеспечение   моей  семьи)/жизнеобеспечение  представляемого   мною

гражданина (его семьи) <**>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать цель предоставления материальной помощи);

и выплатить мне/представляемому мною гражданину (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     /-\

     \-/ кассу Департамента

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес заявителя _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

    регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

           пребывания или адреса фактического проживания)

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                              (указать адрес)

     /-\

     \-/ через  Личный  кабинет заявителя федерального или  регионального

портала (в случае подачи заявления в электронном виде).

     Сообщаю,  что ранее я (моя семья)/представляемый мною гражданин (его

семья) получал (-а)/не получал (-а) материальную помощь _________________

                                        (от кого, когда, в каком размере)

     Сведения о составе семьи заявителя:

Ф. И. О. (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства

     Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных

   по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности,

  обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов,

             иных доходов, подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления, я, члены моей семьи/представляемый

мною гражданин, члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  получал  (-а) (не получали) доходы в виде социальных  выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и т. п.),  от

имущества,  принадлежащего   на  праве собственности, другие доходы,   не

подтвержденные документально;

     /-\

     \-/   получал  (-а)  (получали)  доходы  в  виде  социальных  выплат

(нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <*>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________________________________

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

     /-\

     \-/ в  Федеральной  службе судебных приставов Российской Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится;

     /-\

     \-/ не  приобретал  (-а)  (не приобретали)  недвижимое  имущество  и

транспортные средства <***>,

     /-\

     \-/ приобрел (-а) (приобрели) <***>:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/  не  производил  (-а)  (не производили)  оплату  за  обучение  в

образовательной организации <***>

     /-\

     \-/  произвел  (-а) (произвели) оплату за обучение в образовательной

организации <***>

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мною гражданин и

члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не имеем/не имеют  в  собственности два и более  жилых помещений

(за  исключением  случаев,  когда  имеются  в  собственности доли в жилом

помещении   и   сособственники   данного  жилого  помещения  не  являются

совместно  проживающими  членами моей семьи, а также случаев, когда два и

более  жилых  помещения оформлены в собственность после их предоставления

многодетной  семье  по  договорам  социального  найма с учетом социальной

нормы на каждого члена семьи);

     /-\

     \-/ имеем/имеют в собственности два и более жилых помещений.

     Я/представляемый  мною  гражданин  уведомлен  (-ы),  что  наличие  в

собственности  двух  и  более  жилых  помещений  является  основанием для

отказа в предоставлении материальной помощи.

_______________ подпись.

Проведение проверки (комиссионного обследования) возможно ________________

(указывается дата в течение 10 рабочих дней со дня подачи заявления).

     Я/представляемый    мною    гражданин    предупрежден    (-а),   что

непредоставление    возможности    проведения    проверки  (комиссионного

обследования)    фактических    обстоятельств,  изложенных  в  заявлении,

являются основанием для отказа в предоставлении материальной помощи.

_______________ подпись

     Я/представляемый    мною    гражданин    предупрежден    (-а),   что

предоставление    недостоверных  сведений  и  (или)  непредставление  или

неполное    представление  документов,  обязательных  к  представлению  в

соответствии  с  пунктом 8 Положения о предоставлении материальной помощи

в  Тюменской  области,  является  основанием  для отказа в предоставлении

материальной    помощи,    а    также  об  иных  причинах  для  отказа  в

предоставлении  материальной помощи, предусмотренных пунктом 18 Положения

о предоставлении материальной помощи в Тюменской области.

_________________ подпись

     Дополнительные  сведения,  необходимые  при  рассмотрении  вопроса о

предоставлении  мне  (моей  семье)/представляемому  мною  гражданину (его

семье) материальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________ ______________________

        (дата)             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф .И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                               (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________        _______________________________________________

     (подпись)             (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

     <**>    материальная    помощь    по    иным  критериям  нуждаемости

предоставляется   малоимущим  семьям  и  малоимущим  одиноко  проживающим

гражданам,    среднедушевой    доход    которых   не  превышает  величину

прожиточного минимума на душу населения по Тюменской области

     <***>  заполняется  при  обращении за получением материальной помощи

по иным критериям нуждаемости