Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 ноября 2018 г. N 434-п

                                  В _____________________________________

                                    _____________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

     об оказании адресной социальной помощи в виде социального пособия

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность____________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

                    регистрации по месту жительства )

     Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

 иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

                   регистрации по месту пребывания)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

          иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                квартиры адреса фактического проживания)

     Телефон ____________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется в случае представления интересов гражданина (семьи)

                              третьим лицом

представляю интересы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф. И. О., адрес места жительства гражданина,

                       чьи интересы представляются)

наименование   документа,    удостоверяющего   личность   представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

_________________________________________________________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да _____________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

               отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В    текущем    календарном  году  до  подачи  настоящего  заявления

я/представляемый    мною    гражданин  имел  (-а)  регистрацию  по  месту

жительства  (пребывания)  в  другом  муниципальном  образовании Тюменской

области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ___

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования Тюменской области) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что  я/представляемый  мною гражданин нигде не работал

(-а) и не  работаю/не  работает  по трудовому договору, не осуществляю/не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не отношусь/не

относится к иным физическим  лицам, профессиональная деятельность которых

в   соответствии   с  федеральными   законами  подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     /-\

     \-/ заявляю, что ___________________________________________________

(Ф.И.О.  члена (членов) семьи заявителя)  нигде   не   работал   (-а)   и

не  работает  по  трудовому  договору,  не  осуществляет  деятельность  в

качестве    индивидуального    предпринимателя,    адвоката,   нотариуса,

занимающегося  частной  практикой,  не относится к иным физическим лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия

и выплатить мне/представляемому мною гражданину (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес заявителя _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

     регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

             пребывания или адреса фактического проживания)

     На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление  направляется  только  в

случае отказа в оказании адресной социальной помощи.

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                               (указать адрес)

     /-\

     \-/ через  Личный  кабинет заявителя федерального  или регионального

портала (в случае подачи заявления в электронном виде).

   Сведения о составе семьи заявителя (указываются совместно проживающие

  и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети, родители, усыновители

        и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы):

Ф. И. О. (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Наименование и местонахождение образовательной организации, в которой обучается заявитель, члены его семьи <*>	Степень родства

                   Сведения о доходах семьи заявителя

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

     предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

      организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                     подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления, я, члены моей семьи/представляемый

мною гражданин (члены его семьи) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  получал (-а)  (не получали)  доходы в виде социальных выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т. п.), от

имущества,  принадлежащего  на праве  собственности,  другие  доходы,  не

подтвержденные документально (нужное подчеркнуть);

     /-\

     \-/  получал (-а) (получали) доходы в виде социальных выплат (нужное

отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <*>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________________________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

     /-\

     \-/ в Федеральной  службе  судебных приставов Российской Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится;

     /-\

     \-/ не  приобретал  (-а)  (не приобретали)  недвижимое  имущество  и

 транспортные средства <**>,

     /-\

     \-/ приобрел (-а) (приобрели) <**>:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/  не  производил (-а)  (не производили)  оплату  за  обучение   в

образовательной организации <**>

     /-\

     \-/  произвел (-а) (произвели) оплату за обучение  в образовательной

организации <**>

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мною гражданин и

члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  имеем/не  имеют  в собственности два и более жилых помещений

(за  исключением  случаев,  когда  имеются  в  собственности доли в жилом

помещении и сособственники данного жилого помещения не являются совместно

проживающими членами моей семьи, а также случаев, когда два и более жилых

помещения  оформлены в собственность  после их предоставления многодетной

семье по договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого

члена семьи);

     /-\

     \-/ имеем/имеют в собственности два и более жилых помещений.

     <**>    заполняется    в  случае  обращения  за  оказанием  адресной

социальной  помощи  в  виде  социального  пособия  малоимущими  семьями и

малоимущими   одиноко  проживающими  гражданами,  имеющими  среднедушевой

доход    ниже   установленной  величины  прожиточного  минимума  на  душу

населения  по  Тюменской  области  по  иным  причинам  (кроме независящих

причин,    связанных    с    многодетностью,  безработицей,  обучением  в

образовательных  организациях  по  очной  форме,  осуществлением ухода за

ребенком  в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом 1 группы,

нетрудоспособностью  в  связи с инвалидностью или достижением пенсионного

возраста).

     Я/представляемый  мною  гражданин  уведомлен  (-ы),  что  наличие  в

собственности  двух  и  более  жилых  помещений  является  основанием для

отказа в оказании адресной социальной помощи в виде социального пособия.

_______________ подпись.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мною гражданин и

члены    его   семьи  не  имеют  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах.

     Я/представляемый    мною    гражданин    предупрежден    (-а),   что

предоставление    недостоверных  сведений  и  (или)  непредставление  или

неполное    представление  документов,  обязательных  к  представлению  в

соответствии  с  пунктом  8  Положения  об  оказании  адресной социальной

помощи  в  Тюменской  области,  является основанием для отказа в оказании

адресной  социальной  помощи,  а  также  об  иных  причинах  для отказа в

оказании    адресной    социальной  помощи,  предусмотренных  пунктом  17

Положения об оказании адресной социальной помощи в Тюменской области.

_________________ подпись

     Дополнительные  сведения, необходимые для оказания мне (моей семье)/

представляемому  мною гражданину (его семье) адресной социальной помощи в

виде социального пособия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________                   Подпись _____________________

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                               (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________        _______________________________________________

    (подпись)               (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________