Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения, подписанное заявителем и всеми проживающими совместно с заявителем совершеннолетними членами семьи

Приложение N 1
к Порядку

                          В администрацию Ишимского муниципального района

                            _____________________________________________

                                                               Заявитель:

                            1. __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            _____________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                            _____________________________________________

                                                         Место жительства

                            _____________________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                            _____________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу    предоставить    мне  как  лицу,  признанному  малоимущим  и

нуждающимся    в   жилом  помещении  и  состоящим  на  учете  в  качестве

нуждающегося  в  жилом  помещении  по  договору  социального найма, жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Сведения  об  изменении условий, послуживших основанием для принятия

на  учет  граждан  в  качестве  нуждающихся  в жилых помещениях на момент

подачи настоящего заявления: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются данные при их наличии об изменениях места жительства лица,

   состоящего на учете, и членов его семьи, изменениях состава семьи,

  изменениях фамилии, имени, отчества, изменениях площади занимаемого

 жилого помещения, доходов, произведенные за последние пять лет сделки

  отчуждения жилых помещений. При наличии указанных изменений также

  указываются данные документов, подтверждающих эти обстоятельства)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. _____________________________ ___________________________________

                 (подпись)                 (расшифровка подписи)

     2. _____________________________ ___________________________________

                 (подпись)                 (расшифровка подписи)

     3. _____________________________ ___________________________________

                 (подпись)                 (расшифровка подписи)

     На  обработку  моих  персональных  данных  администрацией  Ишимского

муниципального района согласен (на).

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов  его  семьи  удостоверяю  (при  нотариальном удостоверении подписи

заявителя и членов его семьи).

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________________           _____________           ______________

        (Ф.И.О.)                    (должность)              (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________