Приложение 6. Акт уничтожения самовольно установленного объекта

Приложение 6
к распоряжению
от 13 ноября 2018 г. N 990

                            Акт уничтожения

                   самовольно установленного объекта

г. Тюмень                                        "__" _________ 20____ г.

Комиссия в составе: председателя _______________________________________,

                                           (должность, Ф.И.О.)

членов комиссии: _______________________________________________________,

                                  (должность, Ф.И.О.)

                 _______________________________________________________,

                                  (должность, Ф.И.О.)

                 _______________________________________________________,

                                  (должность, Ф.И.О.)

1. Рассмотрела:

Акт о списании _________________________________ от "___"________ ____ г.

               (наименование объекта, количество)

N ___,

составленный в ____________________________________________ комиссией под

                           (место составления)

председательством ______________________________________________________.

                                   (должность, Ф.И.О.)

Причина списания - _____________________________________________________.

2. Ознакомилась с фактическим наличием и состоянием объекта

_________________________________________________________________________

                     (наименование объекта, количество)

в месте хранения по адресу: __________________, ответственный за хранение

________________________________________________________________________.

3. В результате проверки установила:

_________________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства, подтверждающие наличие объекта,

_________________________________________________________________________

                         подлежащего уничтожению)

4. Объект уничтожен путем _______________________________________________