Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Думы
Ишимского муниципального района
от 28.11.2018 N 104

                      Главе администрации Ишимского

                 муниципального района Тюменской области

от ______________________________________________________________________

       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места нахождения, регистрации)

                                Заявление

                       о заключении договора аренды

Прошу заключить договор аренды следующего имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного(-ых) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в порядке предоставления государственной преференции на срок

_________________________________________________________________________

Цель использования имущества

_________________________________________________________________________

Вид фактически  осуществляемой  деятельности (для организаций, образующих

инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

или сообщить по телефону для получения решения лично

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (перечень документов)

Дата                              ___________/ __________________________

                                    Подпись        Расшифровка подписи

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  смешанную

обработку    (автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации),    включая   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе прежние), год, месяц, дата и

место    рождения;    паспортные   данные  или  данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность  и  гражданство;  адрес места жительства (место

регистрации  и  фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства

или  по  месту  пребывания;  номера  телефонов (мобильного и домашнего) и

иных  сведений,  предоставленных  мною  в  целях исполнения муниципальной

услуги.  Вместе  с  тем  администрация  Ишимского  муниципального  района

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в  Федеральном  законе  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных".  Уничтожению  не  подлежат те персональные данные,

которые  администрация  Ишимского муниципального района обязана хранить в

соответствии с действующим законодательством.

_________________________________________________________________________

                       (подпись, инициалы, фамилия)