Приложение N 1. Заявление о предоставлении возмещения расходов по найму жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                                            ФИО заявителя

                                 должность и место работы _______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                  адрес: ________________________________

                                    _____________________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить мне возмещение расходов по найму (аренде) жилого

помещения по договору аренды жилья.

     Возмещения  расходов  по  найму  жилого  помещения прошу перечислять

ежемесячно по следующим реквизитам: _____________________________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  жилое  помещение,  занимаемое  мной на

основании    договора   возмещение  расходов  по  найму  (аренде)  жилого

помещения,   не  принадлежит  моим  родственникам  (родителям,  родителям

супруга  (супруги),  детям,  супругу (супруге), брату или сестре, дедушке

или бабушке, тете или дяде, племяннику или племяннице).

                                                _________________________

                                                       (подпись)

     Я  обязуюсь  извещать  уполномоченный  орган об изменениях сведений,

являющихся    основанием  для  возмещения  расходов  по  найму  жилья,  в

установленные сроки.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на право получения возмещения расходов по найму (аренде) жилья.

Мне  известно о том, что предоставление неполных и недостоверных сведений

является    основанием  для  взыскания  выплаченных  денежных  средств  и

расторжение договора.

                                                _________________________

                                                        (подпись)

     Даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных в целях предоставления компенсации арендной платы, а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",

со сведениями, представленными мной.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или  документов,  содержавших  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_______________ ________________ _________________ _____________________

                    (дата)          (подпись)      (расшифровка подписи)