Приложение N 1. Заявление на участие в отборе организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих доставку, реализацию товаров первой необходимости и бытовое обслуживание населения труднодоступных местностей, расположенных на территории Армизонского муниципального района, для предоставления возмещения части расходов

Приложение N 1
к административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           на участие в отборе организаций и индивидуальных

      предпринимателей, осуществляющих доставку, реализацию товаров

          первой необходимости и бытовое обслуживание населения

         труднодоступных местностей, расположенных на территории

         Армизонского муниципального района, для предоставления

                 в 20___ году возмещения части расходов

    ________________________________________________________________

           (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

     Прошу  заключить договор на возмещение части расходов по обеспечению

населения    труднодоступных    населенных    пунктов    товарами  первой

необходимости  и  бытовыми  услугами в труднодоступных населенных пунктах

Армизонского муниципального района на 20__ год.

     Обслуживаемые труднодоступные территории: __________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Полное наименование заявителя ___________________________________

     2. Юридический адрес _______________________________________________

     3. Банковские реквизиты ____________________________________________

     4. Идентификационный номер _________________________________________

     5. Вид деятельности ________________________________________________

     К заявлению прилагаю нижеследующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  достоверность  и  полноту  представленных  документов и

указанных в заявлении сведений.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)                __________ ______________

                                                 (подпись)    (Ф.И.О.)

                                 М.П.

                                             "___" ____________ 20____ г.