Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства
Армизонского муниципального района

                                                    Главе Армизонского

                                                    муниципального района

                                                    Тюменской области

                                                    _____________________

                                                    _____________________

                                         Заявитель: _____________________

                                                    _____________________

                                                    _____________________

                                                     (полное наименование

                                                        юридического лица

                                                        или фамилия, имя,

                                                    отчество (при наличии

                                                отчества) индивидуального

                                                         предпринимателя)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу  оказать  финансовую  поддержку в форме субсидии на возмещение

части  фактически  понесенных  затрат,  возникших в связи с приобретением

оборудования, используемого для осуществления своей деятельности.

     А  именно  фактически  понесены затраты в ___________ году (годах) и

приобретено  нижеуказанное  оборудование,  стоимость  которого  составила

___________ рублей.

N п/п	Наименование оборудования	Оборудование имеет серийный (заводской) номер

     Прошу    возместить    50%    фактически   произведенных  затрат  по

приобретению  оборудования, заключить договор о предоставлении субсидии и

перечислить  ее  в  безналичной  форме на расчетный или корреспондентский

счет,  открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или

кредитных    организациях    (для    получателей    субсидии,  являющихся

потребительскими  кооперативами,  -  на счет, на который в соответствии с

бюджетным  законодательством  Российской  Федерации подлежит перечислению

субсидия).

Наименование учреждения Центрального банка Российской Федерации или кредитной организации
БИК
N расчетного счета для перечисления субсидии
N корреспондирующего счета

     В связи с этим, сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

1	Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица или Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя)
2	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность руководителя организации, телефон/Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, телефон
3	ИНН/КПП субъекта малого и среднего предпринимательства
4	Регистрационный номер субъекта малого и среднего предпринимательства, как работодателя в ФСС
5	Ф.И.О. (при наличии отчества) лица, уполномоченного от имени субъекта малого и среднего предпринимательства на заключение договора о предоставлении субсидии с указанием даты и номера документа, подтверждающего такое полномочие
6	Вид экономической деятельности (код ОКВЭД), фактически осуществляемый субъектом малого и среднего предпринимательства, в соответствии с которым понесены затраты
7	Юридический адрес
8	Фактический адрес (адрес осуществления субъектом малого и среднего предпринимательства своей деятельности)
9	Телефон, факс (при наличии), e-mail
10	Система налогообложения, применяемая субъектом малого и среднего предпринимательства при осуществлении предпринимательской деятельности
11	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность, телефон лица, уполномоченного на ведение бухгалтерского учета в организации/у индивидуального предпринимателя

     2.  Финансово-экономические  показатели  субъекта  малого и среднего

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января года, предшествующего предыдущему финансовому году	На 1 января года, предшествующего текущему финансовому году	На 1 января текущего финансового года
1	Среднесписочная численность работников <1>	чел.
2 <**>	Среднесписочная численность физических лиц, всего	чел.
3 <**>	из них: среднесписочная численность инвалидов <3>	чел.
4 <**>	Удельный вес инвалидов в среднесписочной численности	%
5 <**>	Фонд оплаты труда работников, всего	руб.
6 <**>	из них: заработная плата инвалидов	руб.
7 <**>	Удельный вес заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда работников	%

     <**>    заполняется   организациями,  соответствующими  требованиям,

указанным  в  абзаце  седьмом статьи 33 Федерального закона от 24.11.1995

N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

     <1>  Источник  данных:  отчет  по  форме  КНД  1110018  "Сведения  о

среднесписочной  численности  работников  за  предшествующий  календарный

год",  утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29.03.2007 N

ММ-3-25-174/@    "Об    утверждении   формы  сведений  о  среднесписочной

численности работников за предшествующий календарный год".

     1.  Настоящим  выражаю  согласие  на  посещение  территории  и (или)

производственных        помещений     субъекта    малого    и    среднего

предпринимательства    с  целью  осмотра  и  фотофиксации  приобретенного

оборудования (далее - посещение территории), расположенного по адресу: __

_________________________________________________________________________

                               ____________/ ____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

     О  дате  и  времени  посещения  территории прошу уведомить, направив

соответствующее уведомление на электронную почту:

________________________________________________________________________.

                  (указать адрес электронной почты)

     Информацию  о  посещении  территории  и  производственных  помещений

также прошу продублировать по телефону _________________________________,

контактное лицо ________________________________________________________.

                    (указать должность, Ф.И.О. (при наличии отчества)

     Настоящим    подтверждаю,   что  я  уведомлен  (а)  о  необходимости

подтверждения  в течение 3 рабочих дней с даты направления уполномоченным

органом  уведомления  о посещении территории своего согласия на посещение

территории  путем  направления  соответствующего  письма  в  произвольной

форме    на    электронную   почту  специалиста  уполномоченного  органа,

направившего уведомление о посещении территории.

                               ____________/ ____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

     2.  Настоящим  сообщаю,  что  я  являюсь субъектом малого и среднего

предпринимательства,  соответствующим  требованиям Федерального закона от

24.07.2007  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     3.    Настоящим    сообщаю,    что  я  (субъект  малого  и  среднего

предпринимательства)  являюсь/не  являюсь (нужное подчеркнуть) участником

Антикоррупционной хартии российского бизнеса.

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящем

заявлении  о  предоставлении  субсидии,  и  подтверждаю согласие на право

отделом    экономики    и    прогнозирования  администрации  Армизонского

муниципального  района  на  обработку,  распространение  и  использование

персональных  данных,  а  также  иных  данных  субъекта малого и среднего

предпринимательства,    которые    необходимы   для  принятия  решения  о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

Приложения:

1. _________________________________________________________ на ______ л.

2. _________________________________________________________ на ______ л.

     О    решении,   принятом  по  результатам  рассмотрения  документов,

подтверждающих      предъявленные    к    возмещению    затраты,    прошу

проинформировать:

    /-\

    \-/   посредством  почтового отправления с уведомлением о вручении по

          адресу:

          _______________________________________________________________

                              (указать почтовый адрес)

    /-\

    \-/   путем  непосредственного  вручения  под  роспись в ходе личного

          приема.

    /-\

    \-/   посредством отправления на электронную почту:

          _______________________________________________________________

                       (указать адрес электронной почты)

     Лицо,    имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя:

"___" ___________ 20__  М.П.                                      Подпись

                        (при наличии - для хозяйственных обществ,

                        индивидуальных предпринимателей)

     Подпись    должностного  лица  отдела  экономики  и  прогнозирования

администрации Армизонского муниципального района

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

Дата __________________ вх. N ______________________