|
Форма заявления
|
|
о предоставлении земельного участка (для категории граждан, указанной в части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно)
|
|
|
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
|
|
|
|
Сведения о заявителе:
|
|
фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): ________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
адрес места жительства гражданина: _____________________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: _________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
контактная информация: номер телефона _________________________________,
|
|
адрес электронной почты _______________________________________________,
|
|
почтовый адрес для связи с заявителем ___________________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
категория граждан, к которой относится заявитель в соответствии с частью 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно" _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
информация о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области" (дата и номер постановления Тюменской областной Думы о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области") (для категории граждан, указанной в пункте 2 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") ______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок с кадастровым номером: _________________________________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения (при наличии): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
цель использования земельного участка ___________________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
адрес жилого дома, который расположен на испрашиваемом земельном участке (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") (при наличии) _______________ _____________________________________________________________________;
|
|
документ (ы), подтверждающий (ие) факт проживания гражданина в жилом доме, из перечня документов, предусмотренных пунктом 10 Положения о перечне документов, необходимых для предоставления земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно, и требованиях к ним, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") _________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________;
|
|
документ (ы), подтверждающий (ие) факт создания жилого дома до 1 сентября 2006 года, из перечня документов, предусмотренных пунктом 11 Положения о перечне документов, необходимых для предоставления земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно, и требованиях к ним, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") _________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________;
|
|
информация об уведомлении всех совместно проживающих с заявителем граждан в жилом доме о возможном предоставлении ему земельного участка в собственность бесплатно и об отсутствии возражений данных граждан относительно такого предоставления (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно"): ______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
|
|
выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" *(1)
|
Электронной почтой
|
Почтовым отправлением
|
|
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбранный способ направления результата отметить знаком "X" *(1)
|
в виде бумажного документа
|
в виде электронного документа
|
|
Способ направления результата
|
При личном обращении
|
Почтовым отправлением
|
Посредством электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель заявителя _______________________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
|
|
|
|
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
|
|
|
|
"___" _____________ 20 ___
|
____________________________________________
|
|
|
(подпись заявителя или представителя заявителя)
|
|
|
|
|
*(1) - заполняется в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги в электронном виде.
|
