Приложение

Приложение
к постановлению
от 10.12.2018 N 596-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                    В департамент имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                    _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, дата

                                        рождения, реквизиты документа,

                                    _____________________________________

                                          удостоверяющего личность

                                     (при его отсутствии - свидетельства

                                    _____________________________________

                                        о рождении), место жительства

                                           (телефон, факс, адрес

                                    _____________________________________

                                              электронной почты

                                     указываются по желанию заявителя

Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения Дата: ______________
Прошу принять в муниципальную собственность города Тюмени ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: ___________ _________________________________, передаваемое на безвозмездной основе
Документом, подтверждающим право собственности на приватизированное жилое помещение, является: ___________________________________________. (указываются название и реквизиты документа)
Предварительное согласие органов опеки и попечительства на передачу в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения на безвозмездной основе получено ______________________________________ _______________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, а также наименование территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение) (данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих обстоятельств).
Выражаем согласие на заключение договора на передачу в муниципальную ранее приватизированного жилого помещения на безвозмездной основе (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):
ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись
Предыдущие ФИО ____________________________________________________ (в случае непредоставления свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданных органами ЗАГС Тюменской области, указать наименование территориального органа, осуществившего государственную регистрацию актов гражданского состояния) (данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих обстоятельств).

Подпись заявителя ____________________

     В  случае  принятия  положительного  решения, прошу направить проект

договора в филиал МФЦ, расположенный по адресу <*>:

г. Тюмень, ул. __________________________________________________________

     Личность  (личности)  заявителя (-ей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

__________________________________ /ФИО/

Дата __________________ вх. N ____________

     <*>    Заполняется   только  в  случае  подачи  заявления  и  пакета

документов в электронной форме