|
В государственное автономное учреждение Тюменской области
|
|
"Многофункциональный центр предоставления государственных
|
|
и муниципальных услуг в Тюменской области"
|
|
Заявление
|
|
о предоставлении льготного проезда пенсионеру
|
|
Я, ___________________________________________________________________,
|
|
(фамилия, имя, отчество пенсионера, дата рождения)
|
|
номер телефона: ______________________________________________________,
|
|
(указывается по желанию)
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________,
|
|
(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)
|
|
____________________________ серия: _________________ N _______________,
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность пенсионера)
|
|
выдан: _______________________________________________________________, являюсь лицом, получающим пенсию по старости / соответствую условиям, необходимым для назначения пенсии по старости в соответствии с законодательством Российской Федерации, действовавшим на 31 декабря 2018 года, - нужное подчеркнуть.
|
|
Прошу предоставить мне льготный проезд на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок до садоводческих товариществ в границах муниципального образования городской округ город Тюмень путем:
выдачи мне электронной транспортной карты "Пенсионер"/осуществления записи транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией - нужное подчеркнуть
Достоверность данных подтверждаю. Льгот на оплату проезда на городском транспорте общего пользования не получаю. Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.
|
|
Сведения о представителе заявителя <*>: _____________________________________________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя пенсионера)
|
|
____________________________ серия: _________________ N _______________,
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность представителя пенсионера)
|
|
являюсь: законным представителем (опекун, попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть
|
|
|
|
Дата подачи заявления: ____________________ Подпись: ____________________
|
|
|
|
<*> строки заполняются в случае подачи заявления представителем пенсионера
|
