|
Оператору АСОП
|
|
|
|
Заявление
|
|
о выдаче пенсионеру дубликата (блокировании) электронной транспортной карты, записи транспортного приложения на универсальную электронную карту взамен электронной транспортной карты
|
|
Я, ___________________________________________________________________,
|
|
(фамилия, имя, отчество пенсионера, дата рождения)
|
|
(в случае изменения фамилии, имени, отчества с момента первичного получения электронной транспортной карты (записи транспортного приложения) необходимо также указать прежние данные)
|
|
номер телефона: ______________________________________________________,
|
|
(указывается по желанию)
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________,
|
|
(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)
|
|
являюсь держателем персонифицированной электронной транспортной карты, предназначенной для льготного проезда пенсионеров (электронная транспортная карта "Пенсионер").
|
|
|
|
Прошу:
|
|
изготовить дубликат электронной транспортной карты / осуществить запись транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией / заблокировать ранее выданную электронную транспортную карту "Пенсионер" - нужное подчеркнуть.
|
|
Номер ранее выданной электронной транспортной карты "Пенсионер" (указывается по желанию):
|
|
|
9
|
9
|
9
|
0
|
0
|
4
|
7
|
2
|
3
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи дубликата электронной транспортной карты "Пенсионер" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту либо активации транспортного приложения, записанного на кампусную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в целях блокирования ранее выданной транспортной карты "Пенсионер".
|
|
Сведения о представителе пенсионера <*>: _________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя пенсионера)
|
|
являюсь: законным представителем (родитель, опекун, попечитель) / представителем по доверенности - нужное подчеркнуть
|
|
|
|
Дата подачи заявления: ____________________ Подпись: ____________________
|
|
|
|
<*> строки заполняются в случае, если заявление подается представителем пенсионера
|
