Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 24.12.2018 N 611-пк

Приложение 2
к Положению

Оператору АСОП

Заявление

о выдаче студенту дубликата (блокировании) электронной транспортной карты, записи (активации) транспортного приложения на универсальную электронную карту (кампусную карту) взамен электронной транспортной карты

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество студента, дата рождения)

(в случае изменения фамилии, имени, отчества с момента первичного получения электронной транспортной карты (записи транспортного приложения) необходимо также указать прежние данные)

номер телефона: ______________________________________________________,

(указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

являюсь держателем персонифицированной электронной транспортной карты, предназначенной для льготного проезда студентов (электронная транспортная карта "Студент"), обучаюсь в образовательной организации: __________________ _____________________________________________________________________,

(отделение):

факультет ________________________________________________________ <**>,

номер курса: __________________________________________________________.

Прошу:

изготовить дубликат электронной транспортной карты / осуществить запись транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией / активировать транспортное приложение, записанное на имеющуюся у меня персонифицированную банковскую карту студента с фотографией (кампусную карту) / заблокировать ранее выданную электронную транспортную карту "Студент" - нужное подчеркнуть.

Номер ранее выданной электронной транспортной карты "Студент" (указывается по желанию):

9

9

9

0

0

5

7

2

3

0

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи