Приложение N 3. Заявление о выплате единовременной премии к Почетной грамоте Думы Уватского муниципального района

Приложение N 3
к Положению
о Почетной грамоте Думы
Уватского муниципального района

                                Заявление

                     о выплате единовременной премии

                    к Почетной грамоте Думы Уватского

                          муниципального района

Ф.И.О. заявителя

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания

Дата рождения

Контактный телефон

Паспорт

Серия

Номер

Кем, когда выдан

ИНН

СНИЛС

Прошу (нужное отметить галочкой)

перечислить единовременную премию на мой счет в банке:

Наименование банка и реквизиты

БИК банка

Номер счета получателя

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

"___" ______________ года ___                 ___________________________

                                                      (подпись)