Приложение 1. Отчёт о результатах деятельности автономного учреждения и об использовании закреплённого за ним государственного имущества

Приложение 1
к Порядку

Приложение к

протоколу наблюдательного совета

N ___ от "___" ________ 201___ г

                                 Отчёт

                 о результатах деятельности автономного

               учреждения и об использовании закреплённого

                    за ним государственного имущества

                           за ___________ год

               ____________________________________________

               (полное наименование автономного учреждения)

N п/п	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	_________ год		________ год
I. Общие сведения об автономном учреждении
1.	Виды деятельности, осуществляемые автономным учреждением
2.	Перечень разрешительных документов, на основании которых автономное учреждение осуществляет деятельность
	Наименование разрешительного документа			N, дата выдачи		Срок действия
3.	Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами с указанием потребителей указанных услуг (работ)
4.	Количество штатных единиц учреждения (указываются данные о количественном составе и квалификации сотрудников учреждения, на начало и на конец отчетного года. В случае изменения количества штатных единиц учреждения, указываются причины, приведшие к их изменению на конец отчетного периода)	единиц
5.	Среднегодовая численность работников автономного учреждения	единиц
6.	Средняя заработная плата работников автономного учреждения	рублей
II. Результат деятельности автономного учреждения
1.	Исполнение задания учредителя	%
2.	Осуществление деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	%
3.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода)	рублей
4.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся, услугами (работами) автономного учреждения;	человек
	бесплатными (по видам):
	частично бесплатными (по видам):
	частично платными (по видам):
	полностью платными (по видам):
5.	Средняя стоимость для потребителей получения частично платных услуг (работ) по видам услуг (работ):	рублей
	Средняя стоимость для потребителей получения полностью платных услуг (работ) по видам услуг (работ)
6.	Объем финансового обеспечения задания учредителя	тыс. рублей
7.	Объем финансового обеспечения развития автономного учреждения в рамках программ, утвержденных в установленном порядке	тыс. рублей
8.	Объем финансового обеспечения деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному медицинскому страхованию	тыс. рублей
9.	Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года (в процентах)	%
10.	Изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской и кредиторской задолженности учреждения в разрезе поступлений (выплат), предусмотренных Планом финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения (далее - План) относительно предыдущего отчетного года (в процентах) с указанием причин образования просроченной кредиторской задолженности, а также дебиторской задолженности, нереальной к взысканию	%
11.	Общие суммы прибыли автономного учреждения после налогообложения в отчетном периоде, образовавшейся в связи с оказанием автономным учреждением частично платных и полностью платных услуг (работ)	тыс. рублей
12.	Сведения об исполнении государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ)	%
13.	Суммы кассовых и плановых поступлений (с учетом возвратов) в разрезе поступлений, предусмотренных Планом финансово-хозяйственной деятельности	тыс. рублей
14.	Суммы кассовых и плановых выплат (с учетом восстановленных кассовых выплат) в разрезе выплат, предусмотренных Планом финансово-хозяйственной деятельности.	тыс. рублей
15.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей	тыс. рублей
16.	Количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры	шт.
17.	Состав наблюдательного совета
	Председатель Наблюдательного совета (ФИО):				Должность
	Члены Наблюдательного совета (ФИО):
III. Об использовании имущества, закрепленного за автономным учреждением		Единица измерения	Отчетный год
			на начало года		на конец года
1.	Общая балансовая стоимость имущества автономного учреждения, в том числе:	тыс. рублей
	балансовая стоимость закрепленного за автономным учреждением недвижимого имущества	тыс. рублей
	балансовая стоимость закрепленного за автономным учреждением особо ценного движимого имущества	тыс. рублей
2.	Количество объектов недвижимого имущества, закрепленных за автономным учреждением (зданий, строений, помещений)	штук
3.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, закрепленная за автономным учреждением в том числе:	кв. метров
	площадь недвижимого имущества, переданного в аренду, на начало и конец отчетного периода.	кв. метров

Главный бухгалтер                     Руководитель

автономного учреждения                автономного учреждения

_________ __________________________  __________ ________________________

Подпись             Ф.И.О.              Подпись             Ф.И.О

                                      М.П.

"_____" ______________ ______ г.      "_____" ______________ ______ г.