Приложение 3

Приложение 3
к Порядку

Утвержден                           Согласован

"___" ________________ 201___ г     "___" ________________ 201___ г

Руководитель казенного учреждения  Директор департамента здравоохранения

                                    Тюменской области

___________ ______________________ ___________ __________________________

  подпись           Ф.И.О.           подпись             Ф.И.О.

                                  Отчёт

           о результатах деятельности государственного казенного

            учреждения и об использовании закреплённого за ним

                       государственного имущества

                             за ________ год

             _______________________________________________

               (полное наименование казенного учреждения)

N п/п	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	_________ год
I. Общие сведения об учреждении
1.	Виды деятельности, осуществляемые казенным учреждением в соответствии с его учредительными документами
2.	Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами с указанием потребителей указанных услуг (работ)
3.	Перечень документов, на основании которых учреждение осуществляет деятельность
Наименование разрешительного документа		N	Дата выдачи		Срок действия
4.	Количество штатных единиц учреждения (в случае изменения количества штатных единиц учреждения, указываются причины, приведшие к их изменению на конец отчетного периода)	шт. единиц	Количественный состав и квалификация сотрудников учреждения		Причины, приведшие к их изменению на конец отчетного периода
			на начало отчетного года	конец отчетного года
5.	Средняя заработная плата сотрудников учреждения	рублей
II. Результат деятельности казенного учреждения
1.	Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года	%
2.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей	тыс. рублей
3.	Изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской и кредиторской задолженности учреждения в разрезе поступлений (выплат), предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности государственного учреждения относительно предыдущего отчетного года с указанием причин образования просроченной кредиторской задолженности, а также дебиторской задолженности, нереальной к взысканию	%
4.	Суммы доходов, полученных учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ)	тыс. рублей
5.	Сведения об исполнении государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ)	%
6.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода)	рублей
7.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения (в том числе платными для потребителей)	человек
8.	Количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры	штук
9.	Показатели кассового исполнения бюджетной сметы учреждения	тыс. рублей
10.	Показатели доведенных учреждению лимитов бюджетных обязательств	тыс. рублей
III. Об использовании имущества, закрепленного за казенным учреждением
1.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
2.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду	тыс. рублей
3.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование	тыс. рублей
4.	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
5.	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду	тыс. рублей
6.	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование	тыс. рублей
7.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	кв. метров
8.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду	кв. метров
9.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование	кв. метров
10.	Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	штук
11.	Объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей