Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на предоставлении субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
Юргинского муниципального района
социально ориентированным
некоммерческим организациям

                                Заявление

             на участие в конкурсе на предоставлении субсидии

           социально ориентированным некоммерческим организациям

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
доход от целевого капитала
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией
Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы
Дата утверждения программы
Сроки реализации программы
Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы

     Настоящим  заявлением  на  участие  в  конкурсе  подтверждаю,  что в

отношении _______________________________________________________________

    (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

не  проводится  процедура  ликвидации,  отсутствует  решение арбитражного

суда  о  признании  банкротом  и  об  открытии  конкурсного производства,

деятельность   не   приостановлена,  а  также  отсутствует   просроченная

задолженность  по   начисленным  налогам,  сборам  и  иным   обязательным

платежам  в  бюджетную систему РФ. Достоверность информации (в  том числе

документов),   представленной  в  составе  заявки на участие в конкурсном

отборе   социально   ориентированных   некоммерческих   организаций   для

предоставления субсидии, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

__________________________        ___________        ____________________

(наименование должности)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

руководителя социально ориентированной

некоммерческой организации)

"___" __________ 20__ г.

М.П.