Приложение N 4. Акт проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение N 4

                                                          Утверждаю

                                      Руководитель уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                        "____" _______________ 20___ г.

                               АКТ

           проверки соблюдения земельного законодательства

"____" ____________ 20___ г.                              Время проверки:

Место составления акта:

Должностным(и) лицом(ами) уполномоченного органа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.    собственника,  владельца,  землепользователя,  арендатора

земельного  участка или их представителей, эксперта, при этом указываются

документы, подтверждающие их полномочия)

на основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (распоряжения    руководителя    уполномоченного   органа,  контроля

исполнения    предписания    об   устранении  выявленных  нарушений,  при

непосредственном    обнаружении  достаточных  признаков,  указывающих  на

нарушение обязательных требований, поступившей информации)

произвели проверку соблюдения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес  участка  (местоположения), государственный кадастровый номер

участка    (при    наличии),  N  кадастрового  дела,  Ф.И.О.  гражданина,

паспортные данные, адрес местожительства)

Проверкой установлено:

_________________________________________________________________________

 (описание территории, строений, сооружений, ограждений, межевых знаков,

    признаков нарушения земельного законодательства, другая информация)

     Приложение:

(протоколы, заключения, фото-, видеосъемка,   инструментальная    съемка,

объяснения и (или) замечания по  содержанию акта и (или)   в    отношении

проводимой проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт подписали: _____________________      __________________________

                         (подпись)                (расшифровка подписи)

                    _____________________       _________________________

                         (подпись)                (расшифровка подписи)

     Копию акта получил:

                    _____________________       _________________________

                    (расшифровка подписи)               (подпись)

  (Обратная сторона акта проверки соблюдения земельного законодательства)

             Схема расположения земельного участка, размеры

              и результаты обмера, площадь, особые отметки

                                (Масштаб)

Подпись лиц, проводивших обмер:

                    _____________________ _______________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

                    _____________________ _______________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

Присутствующий:

                    _____________________ _______________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)