Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Администрации Тюменского муниципального района от 12 февраля 2019 г. N 110 ро "Об образовании организационного комитета для организации приема новых членов Общественной палаты муниципального образования Тюменский муниципальный район"
- Приложение 2. Заявление о включении в состав Общественной палаты муниципального образования Тюменский муниципальный район
Приложение 2. Заявление о включении в состав Общественной палаты муниципального образования Тюменский муниципальный район
Приложение 2
к распоряжению
Администрации
Тюменского муниципального района
от 12 февраля 2019 года N 110 ро
В организационный комитет для
формирования Общественной палаты
муниципального образования
Тюменский муниципальный район
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в состав Общественной палаты
муниципального образования Тюменский муниципальный район
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу включить меня в состав Общественной палаты муниципального
образования Тюменский муниципальный район (далее - Общественная палата).
Подтверждаю соответствие своей кандидатуры требованиям,
предъявляемым к члену Общественной палаты.
К заявлению прилагаю согласие на обработку персональных данных и
сведения биографического характера.
_____________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ 20__
Приложение
к заявлению
о включении в состав
Общественной палаты
муниципального образования
Тюменский муниципальный район
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,
обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в
поданных мною сведениях, с целью их всесторонней проверки.
1. Дата рождения: __________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________
_________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
"__" _____________ 20__ г. _______________
(Ф.И.О.)
_______________
(подпись)
ГАРАНТ:
Нумерация приложений приводится в соответствии с источником
Приложение
к заявлению
о включении в состав
Общественной палаты
муниципального образования
Тюменский муниципальный район
Сведения
биографического характера
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Сообщаю следующие сведения о трудовой деятельности и краткие
биографические данные о себе ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
_____________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ 20__