Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация Бердюжского муниципального района
	заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				Представитель физического лица (гражданина)
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: _________________________________________ для __________________________________________________________________
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
1.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
		копия документа, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявления представителем заявителя
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_______________ ___________________					"___" ________________ ______ г.
3.	Отметка должностною лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_______________ ___________________					"___" ________________ ______ г.