|
Руководителю специализированной организации по отлову
|
|
________________________________________
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
от _____________________________________
|
|
(Ф.И.О., адрес места жительства (для физических лиц),
|
|
________________________________________
|
|
наименование, адрес места нахождения,
|
|
________________________________________
|
|
Ф.И.О. руководителя (для юридических лиц),
|
|
________________________________________
|
|
контактный телефон)
|
|
|
|
Типовая (рекомендуемая) форма сообщения
|
|
о безнадзорных домашних животных
|
|
|
|
На территории ________________________________________ административного
|
|
(наименование округа)
|
|
округа города Тюмени по адресу: _________________________________________
|
|
(адрес (место обитания) безнадзорного домашнего животного либо падшего безнадзорного домашнего животного) обнаружены безнадзорные домашние животные (падшее безнадзорное домашнее животное)
|
|
_____________________________________________________________________
|
|
(вид животного: собака, кошка, иные)
|
|
в количестве _____________ штук.
|
|
Описание животных (при желании) ________________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
Указание причины отлова безнадзорного домашнего животного, когда требуется оперативное проведение мероприятия для обеспечения безопасности (нужное отметить "V"):):
|
|
|
факт нападения животного на человека;
|
|
|
факт проявления животным агрессии по отношению к человеку и другим животным;
|
|
|
факт создания опасности для дорожного движения;
|
|
|
факт нахождения животного на территории образовательных организаций и организаций здравоохранения и в иных общественных местах массового нахождения граждан без сопровождения человека
|
|
Информация о желании/нежелании присутствовать при отлове безнадзорного домашнего животного _______________________________________________ <1>
|
|
(да/нет)
|
|
Уведомление о месте, дате, периоде времени отлова безнадзорного домашнего животного направить <1>
|
|
_____________________________________________________________________
|
|
(заполняется при желании присутствовать при отлове и указываются способ
|
|
_____________________________________________________________________
|
|
уведомления и сведения, необходимые для направления уведомления (телефон, СМС, электронная почта и т.п.))
|
|
|
|
"____" ___________ 20___ г. ____________________________
|
|
(подпись)
|
|
Сообщение принял _____________________________________________________
|
|
(должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего сообщение
|
|
_____________________________________________________________________
|
|
дата и время принятия сообщения)
|
|
|
|
<1> - в случае сообщения сведений о падших безнадзорных домашних животных либо случаях указания причин отлова безнадзорных животных, когда требуется оперативное проведение мероприятия для обеспечения безопасности, не заполняется
|
