Приложение. Форма технического паспорта

Приложение
к приказу
Департамента здравоохранения
Тюменской области
от 28 ноября 2017 г. N 827

                                  Форма

                          технического паспорта

Территориальное  управление  здравоохранением (республика, край, область,

город)

ЛПУ (краткое наименование) ______________________________________________

Кабинет (номер, отделение, этаж) ________________________________________

                          Технический паспорт

           (номер, год пересмотра) рентгенодиагностического

                         кабинета с аппаратом

           ________________________________________________

Главный рентгенолог Управления здравоохранением территории

Срок действия паспорта до _______________________________________________

Подпись _______________________________

Дата    _______________________________

                          Технический паспорт

1. Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

Ведомственная принадлежность, подчиненность

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

                       (почтовый индекс.............)

Руководитель ЛПУ ________________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

Телефон/факс ____________________________________________________________

Назначение кабинета _____________________________________________________

                       (рентгенодиагностика, стоматология, флюорография,

                                    рентгенотерапия и др.)

2. Размещение кабинета

Здание (ЛПУ, пристройка, жилое) _________________________________________

Количество этажей _________________________ Этаж ________________________

Корпус, отделение _________________________ Кабинет (номер) _____________

3. Составные части паспорта

Технологический проект согласован _______________________________________

N _____________________ "_______" _________________ 200____

Акт приемки кабинета в эксплуатацию "_____" ________________ 200____

Протокол технического контроля      "_____" ________________ 200____

Протокол дозиметрического контроля  "_____" ________________ 200____

Дополнительные документы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. План  помещений рентгенодиагностического кабинета и схема размещения в

нем основного и защитного оборудования

5. Смежные с процедурной помещения кабинета (см. схему кабинета)

за стеной А _____________________________________________________________

за стеной Б _____________________________________________________________

за стеной В _____________________________________________________________

за стеной Г _____________________________________________________________

под процедурной _________________________________________________________

над процедурной _________________________________________________________

6. Состав и площадь помещений кабинета

Наименование	Площадь,	Высота, м	Пол	Состояние (стен и перекрытий)
1. Процедурная
2. Комната управления
3. Фотолаборатория
4. Кабинет врача
5. Комната персонала
6. Бариевая кухня
7. Уборная
8.

7. Рентгеновские аппараты и специальное рентгеновское оборудование

Изделие, изготовитель	Рабочие места	Заводской N	Наличие УРИ	Год
				выпуска	монтажа

8. Состояние заземления кабинета

Вид заземления	Заземляющий провод		Сопротивления, Ом	Дата проверки
	Материал	Сечение
Контурное	сталь	25 х 4,0	10,0	требование

9. Фотолабораторное оборудование

Наименование	Тип, производитель	Количество	Качество
Автоматическая проявочная машина
Устройство для баковой обработки типа УФОРП
Шкаф для сушки
Фонарь неактиничный
Негатоскоп
Флюороскоп

10. Устройства радиационной защиты

Наименование	Свинцовый эквивалент, мм РЬ	Количество
1. Большая защитная ширма
2. Малая защитная ширма
3. Защитный фартук врача
4. Защитные перчатки
5. Защитный жилет
6. Защитная юбочка
7. Защитные очки
8. Защитный воротничок
9. Защитные пластины

11. Вычислительная техника

Наименование	Тип	Количество	Состояние
Персональный компьютер
Цифровая память
Средства измерения

12. Противопожарная безопасность

Наименование	Тип	Количество	Срок годности
1. Огнетушитель углекислотный	ОУ-5
2.
3.

13. Метод контроля дозовых нагрузок:

персонала _______________________________________________________________

пациентов _______________________________________________________________

14. Примечание __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Хранение рентгеновского архива ______________________________________