Приложение 5. Типовая форма заявления-согласия субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение 5
к Политике
оператора в отношении обработки
персональных данных в администрации
Заводоуковского городского округа

                             Типовая форма

     заявления-согласия субъекта на передачу его персональных данных

                            третьей стороне

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий (-ая) по адресу ____________________________________________,

паспорт серии ________, номер ______________, выданный "___ " ___________

____ года даю согласие на передачу моих персональных данных администрации

Заводоуковского  городского  округа,  расположенной  по  адресу   627140,

Тюменская обл, г. Заводоуковск, ул. Береговая, 27, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес ...)

     Обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

путем:

_________________________________________________________________________

 (Перечень действий с персональными данными, общее описание используемых

          оператором способов обработки персональных данных)

для обработки в целях:

_________________________________________________________________________

следующим лицам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации и адрес,

                       которым сообщаются данные)

     Я   также  утверждаю,  что  ознакомлен  с  документами  организации,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами и обязанностями в этой области.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение

_____________________. Согласие может быть отозвано мною в любое время на

основании моего письменного заявления.

______________ 20____ г.                         ________________________

                                                       (подпись)