Приложение 3. Типовая форма отзыва согласия на обработку персональных данных

Приложение 3
к Политике
оператора в отношении обработки
персональных данных в администрации
Заводоуковского городского округа

                         ________________________________________________

                                     наименование оператора

                         ________________________________________________

                                        адрес оператора

                         ________________________________________________

                             Ф.И.О. субъекта персональных данных

                         ________________________________________________

                          адрес регистрации субъекта персональных данных

                         ________________________________________________

                         наименование, серия и номер основного документа,

                                     удостоверяющего личность

                         ________________________________________________

                                 дата выдачи указанного документа

                         ________________________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ

                             Типовая форма

            отзыва согласия на обработку персональных данных

     Прошу прекратить обработку моих персональных данных в связи с ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать причину)

______________ 20____ г.                         ________________________

                                                       (подпись)