Приложение 1. Типовая форма заявления о согласии субъекта на обработку персональных данных

Приложение 1
к Политике
оператора в отношении обработки
персональных данных в администрации
Заводоуковского городского округа

                              Типовая форма

     заявления о согласии субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (- ая) по адресу ____________________________________,

паспорт серии ________, номер ______________, выданный __________________

_________________________________________________________________________

"___"  ___________  _____ года,  в соответствии  с  Федеральным   законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно,  своей волей и в

своем    интересе   даю   согласие   уполномоченным   должностным   лицам

администрации Заводоуковского городского округа, расположенной по адресу:

627140,   Тюменская  область,  г. Заводоуковск,  ул. Береговая,  27,   на

обработку   (любое   действие   (операцию)   или   совокупность  действий

(операций),   совершаемых  с использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств,  включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,   доступ)

пенсионный  фонд,  налоговые  органы,  фонды  медицинского  страхования и

другие    органы    согласно    порядку,    установленную     действующим

законодательством, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения;

     прежние  фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место и причина

их изменения (в случае изменения);

     сведения  о  гражданстве  (в  том числе предыдущее гражданство, иные

гражданства);

     образование    (когда   и  какие  образовательные,  научные  и  иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     сведения об ученой степени, ученом звании;

     владение    иностранными    языками  и  языками  народов  Российской

Федерации;

     выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности (включая работу

по  совместительству,  предпринимательскую  и иную деятельность), военная

служба;

     классный    чин    федеральной  государственной  гражданской  службы

Российской  Федерации и (или) государственной гражданской службы субъекта

Российской  Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг,

воинское  и  (или)  специальное  звание,  классный чин правоохранительной

службы (кем и когда присвоены);

     информация о наличии или отсутствии судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения  лиц,

состоящих  в  близком  родстве  или  свойстве, а также мужа (жены), в том

числе бывших;

     места  рождения,  места  работы,  должности,  адреса  организаций  и

адреса   регистрации  по  месту  жительства  (месту  пребывания),  адреса

фактического  проживания лиц, состоящих в близком родстве или свойстве, а

также мужа (жены), в том числе бывших;

     лица,  состоящие в близком родстве или свойстве, а также муж (жена),

в    том   числе  бывшие,  постоянно  проживающие  за  границей  и  (или)

оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в другое

государство  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  с какого времени

проживают за границей);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     отношение  к  воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан,  пребывающих  в  запасе,  и  лиц,  подлежащих призыву на военную

службу);

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     паспорт   (серия,  номер,  когда  и  кем  выдан)  или  документ  его

заменяющий;

     паспорт,  удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     реквизиты  страхового медицинского полиса обязательного медицинского

страхования;

     наличие  (отсутствие)  заболевания,  препятствующего  поступлению на

муниципальную  службу  или  ее  прохождению,  подтвержденного заключением

медицинского учреждения;

     результаты   обязательных  медицинских  осмотров  (обследований),  а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

     сведения    о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах    имущественного    характера    супруги    (супруга)   и

несовершеннолетних детей;

     личная фотография.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской  Ф