Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 21 февраля 2019 г. N 40-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления в 2019 году на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета детских путевок, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым"
- Приложение. Положение о порядке предоставления в 2019 году на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета детских путевок, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в 2019 году
Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в 2019 году
Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления детских
путевок, путевок "Мать и дитя" в
организации отдыха детей и их оздоровления
Тюменской области, путевок "Мать и дитя"
в организации отдыха Черноморского района
Республики Крым на безвозмездной основе
за счет средств областного бюджета в 2019 году
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В ________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки на безвозмездной основе
за счет средств областного бюджета в 2019 году
Я __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _______________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания
по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ____________________________________________________________
Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку в ________
_________________________________________________________________________
(наименование организации)
_________________________________________________________________________
на смену ________________________________________________________________
с "_____" ___________ 20_____ г. по "______" _________________ 20_____ г.
Выбрать нужное:
/-\
\-/ для моего ребенка (подопечного) (Ф. И. О. ребенка) _____________
_________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
/-\
\-/ для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф. И. О. ребенка) ______
_________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
В случае отказа в предоставлении путевки уведомление об этом прошу
направить на следующий адрес: ___________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который
необходимо направлять уведомление)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.
дата "___" __________ 20__ г. _________________ подпись
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина _______________________________________________
с приложением документов: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гражданина _______________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок __________