Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 21 февраля 2019 г. N 53-п

                                  В _____________________________________

                                           (наименование территориального

                                  _______________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                  _______________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате

        боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Ф. И. О. заявителя ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность заявителя ______________

серия _____________ номер ________________ кем, когда выдан _____________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства заявителя: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места  жительства  заявителя  (заполняется  в случае

проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(заполняется представителем гражданина, указываются Ф. И. О., адрес места

          жительства гражданина, чьи интересы представляются)

наименование   документа,    удостоверяющего   личность   представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить мне /представляемому мной гражданину пособие, как _______

_________________________________________________________________________

 (указать причину инвалидности, сведения о прохождении военной службы по

               призыву и участие в боевых действиях)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации ________________________________

                                           (указываются реквизиты счета

_________________________________________________________________________

гражданина,   открытого   в  кредитной  организации  (номер   банковского

расчетного счета гражданина), наименование кредитной организации)

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/почтовый адрес заявителя  _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

    регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

            пребывания или адреса фактического проживания)

     На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление  направляется  только  в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки.

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                               (указать адрес)

_________________________________________________________________________

     В    случае    подачи    заявления    посредством  федерального  или

регионального  портала уведомление направляется в электронной форме через

Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  выплату пособия (выезд за пределы Тюменской

области,  снятие  инвалидности,  назначение  второй  пенсии) в течение 30

календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Дата _______________                              Подпись _______________

-------------------------------------------------------------------------

             заполняется специалистом, принимающим заявление

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                     (Ф. И. О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ___________

_________________        ________________________________________________

    (подпись)              (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________