Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению
Председателя
Тюменской городской Думы
от 18 февраля 2019 г. N 6-д

Приложение 6
к распоряжению
Председателя
Тюменской городской Думы
от 28.02.2011 N 3д

                           В отдел кадров и документационного обеспечения

                           Тюменской городской Думы

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                    (от кого: Ф.И.О., должность муниципального служащего)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о невозможности по объективным причинам представить сведения

      о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного

      характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

     Руководствуясь  постановлением Председателя Тюменской городской Думы

от  11.08.2014  N 18  "О  комиссии  по соблюдению требований к служебному

поведению    муниципальных    служащих    Тюменской    городской  Думы  и

урегулированию конфликта интересов" я, __________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

сообщаю  о  невозможности  представить  сведения о  доходах, расходах, об

имуществе и обязательствах  имущественного характера моей (моего) супруги

(супруга) _______________________________________________________________

                                 (указать Ф.И.О.)

и (или) несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть) ___________________

_________________________________________________________________________

                            (указать Ф.И.О.)

за отчетный период с 01 января 20_____ года по 31 декабря 20_____ года по

следующим объективным и уважительным причинам: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (в свободной форме изложить причину)

"____" ________________ 20___ г. ________________ _______________________

                                 (личная подпись)  (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано

"____" ________________ 20___ г.

регистрационный номер ______________

_________________________________________________________________________

       (Фамилия, инициалы и должность лица, принявшего заявление)

     Заявление    рассмотрено    на   заседании  Комиссии  по  соблюдению

требований   к  служебному  поведению  муниципальных  служащих  Тюменской

городской Думы и урегулированию конфликта интересов (далее - Комиссия)

"____" ________________ 20___ г.

Решение Комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________

(подпись секретаря Комиссии)