Приложение 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение 1
к Регламенту

                                Заявление

                 о признании помещения жилым помещением

                  или жилого помещения непригодным для

                проживания и (или) многоквартирного дома

             аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

N	В межведомственную комиссию, созданную Администрацией Заводоуковского городского округа, по оценке и обследованию помещения в целях признания его жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан и многоквартирного дома в целях признания его аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
1	заявитель (отметить знаком "V")			для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;				документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)						(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителе м ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
	Статус заявителя (отметить знаком "V"):
			Собственник помещения (квартиры)
			Наниматель муниципального жилищного фонда
	Прошу признать (отметить знаком "V"):
2			жилое помещение непригодным для проживания граждан		_________________________________________ (указывается адрес объекта, в том числе наименования населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры (помещения)
			многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу
			многоквартирный дом аварийным и подлежащим реконструкции
			помещение жилым помещением
	Прошу уведомить меня о месте, времени начала и дате заседания Комиссии, следующим способом (отметить знаком "V"):
3			по телефону
			посредством информирования выше почтовому адресу почтового отправления по указанному
			посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
4	Прошу уведомить меня в случае принятия Комиссией решения о проведении дополнительного обследования в целях получения дополнительных документов, необходимых для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) установленным требованиям, следующим способом (отметить знаком "V"):
			по телефону
			посредством почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
			посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
5	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")						выдать в ходе личного приема в МФЦ**
							** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
							направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
							направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
							Выдать лично в Администрации _________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)
							подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
дата
Подпись уполномоченного лица ______________________/ ______________________________________________/ФИО "_____" ________________ вх. N ______________