Приложение. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение
к Регламенту

N

Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки сельских поселений Ялуторовского района

1

заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Полное наименование юридического лица и ОГРН

Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

физическое лицо (гражданин)

юридическое лицо

не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___________ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____________ Думы от ___ N ___, прошу предоставить

разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;

разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства _____________________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

Наименование параметра

Место отклонения

Предельные параметры разрешенного строительства

Минимальный отступ от границы земельного участка

в точках: ____________________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от ____ N __________

________________ м.

Максимальный процент застройки земельного участка

___________________________________ (указать кадастровый номер земельного участка)

________________%

Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей

_____________________ (количество этажей)

В связи с тем, что: размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка _________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению* _______________________ _________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка ** * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).

2

Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности, полномочия подтверждаются сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области);

правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).

3

Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)

При личном обращении в МФЦ

Почтовым отправлением

В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес

4

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_________ __________________

"__" ___________ ____ г.

5

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_________ __________________

"__" ___________ ____ г.