Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки Нижнетавдинского муниципального района
1	заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
	разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
в отношении объекта капитального строительства __________________________
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером _____________________________
Наименование параметра					Место отклонения		Предельные параметры разрешенного строительства
Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 *** Минимальный отступ от границы земельного участка					в точках: ____________________		________________ м.
					(указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
Максимальный процент застройки земельного участка							________________%
Предельное количество этажей
1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:
_____________________________________________________________________.
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством)
2. * Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/ кадастровой выпиской о земельном участке _______________________________,
(указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)
отражающим границы земельного участка.
3. * На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка _____________________________________________________________________.
(указать реквизиты документа)
4. * Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики ________________________________________________________
(указать, в чем выражается не благоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки) земельного участка неблагоприятны для застройки,
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению __________________,
(указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)
5. * Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка **
* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ;
*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).
2	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:
		документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности, полномочия подтверждаются сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области);
		правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).
3	Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
		При личном обращении в МФЦ
		Почтовым отправлением
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
4	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.
5	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.