Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)
1	заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
	разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
в отношении объекта капитального строительства ___________________________
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером _____________________________

Наименование параметра			Место отклонения	Предельные параметры разрешенного строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка			в точках: ____________________	________________ м.
			(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
			указанных в градостроительном плане земельного участка от ___________ N __________________
Максимальный процент застройки земельного участка			________________________________________	________________%
			(указать кадастровый номер земельного участка)
Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей				________________________
				(количество этажей)
В связи с тем, что:
размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ____________________;
(указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)
конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ____________________________________ _____________________________________________________________________
(указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению * _________________ _____________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)
Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка **
* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ;
*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).
2	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:
		документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности, полномочия подтверждаются сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области);
		правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).
3	Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
		При личном обращении в МФЦ
		Почтовым отправлением
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
4	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ __________________				"__" ___________ ____ г.
5	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ __________________				"__" ___________ ____ г.