Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 14 марта 2019 г. N 70-п
Приложение N 1
к Положению
о публичных сервитутах в
отношении земельных участков
в Тюменской области
Бланк предложения для физических лиц
Заместителю Губернатора
Тюменской области,
директору Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА
|
Сведения о заинтересованном лице | |||||||
|
1. |
Фамилия (полностью) |
|
|||||
|
Имя (полностью) |
|
||||||
|
Отчество (полностью, при наличии) |
|
||||||
|
2. |
Вид документа удостоверяющего личность |
|
Серия |
Номер |
Дата выдачи |
||
|
|
|
|
|||||
|
Кем выдан |
|
||||||
|
3. |
Место жительства |
|
|||||
|
4. |
Дата рождения <1> |
|
|||||
|
5. |
Почтовый адрес |
|
|||||
|
6. |
Телефон для связи |
|
|||||
|
7. |
Адрес электронной почты |
|
|||||
|
8. |
Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2> |
|
|||||
|
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <3> |
|
|||||
|
Иные сведения | |||||||
|
Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка (части земельного участка) | |||||||
|
10. |
Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут |
|
|||||
|
11. |
Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <4> |
|
|||||
|
12. |
Адрес (местоположение) <5> |
|
|||||
|
13. |
Площадь |
|
|||||
|
14. |
Срок действия публичного сервитута <6> |
|
|||||
|
15. |
Цель установления публичного сервитута |
|
|||||
|
16. |
Обоснование необходимости установления публичного сервитута |
|
|||||
|
17. |
Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: |
||||||
|
|
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении |
||||||
|
|
в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: |
|
|||||
|
|
в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <7>: |
|
|||||
|
18. |
Примечание <8> |
||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
19. |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях рассмотрения Департаментом предложения об установлении публичного сервитута. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях рассмотрения Департаментом предложения об установлении публичного сервитута. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для рассмотрения Департаментом предложения об установлении публичного сервитута. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством. |
||||||
|
20. |
Подпись |
Дата |
|||||
|
_____________/ _________________________ |
"__" _______ ______ г. |
||||||
|
(Подпись) (Инициалы, фамилия) | |||||||
<1>, <8> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
<2>, <3> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является
индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного
лица).
<4> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается
установить в отношении части земельного участка.
<5> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или
местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который
устанавливается публичный сервитут.
<6> Указывается дата начала и окончания действия публичного
сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<7> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае
представления предложения в форме электронного документа.
Заполняется при подписании предложения представителем
заинтересованного лица
|
Представитель |
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) | |
|
по доверенности |
|
|
(номер и дата выдачи доверенности) | |
Бланк предложения для юридических лиц
Заместителю Губернатора
Тюменской области,
директору Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА
|
Сведения о заинтересованном лице | |||||
|
1. |
Полное наименование юридического лица |
|
|||
|
ОГРН |
|
||||
|
ИНН |
|
||||
|
Страна регистрации |
|
||||
|
Дата регистрации |
|
||||
|
Номер регистрации |
|
||||
|
2. |
Место нахождения |
|
|||
|
3. |
Почтовый адрес |
|
|||
|
4. |
Телефон для связи |
|
|||
|
5. |
Адрес электронной почты |
|
|||
|
6. |
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
|||
|
Иные сведения | |||||
|
Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка (части земельного участка) | |||||
|
7. |
Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут |
|
|||
|
8. |
Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <1> |
|
|||
|
9. |
Адрес (местоположение) <2> |
|
|||
|
10. |
Площадь |
|
|||
|
11. |
Срок действия публичного сервитута <3> |
|
|||
|
12. |
Цель установления публичного сервитута |
|
|||
|
13. |
Обоснование необходимости установления публичного сервитута |
|
|||
|
14. |
Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: |
||||
|
|
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении |
||||
|
|
в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: |
|
|||
|
|
|
в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <4>: |
|
||
|
15. |
Примечание <5> |
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
16. |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях рассмотрения Департаментом предложения об установлении публичного сервитута. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях рассмотрения Департаментом предложения об установлении публичного сервитута. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для рассмотрения Департаментом предложения об установлении публичного сервитута. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством. |
||||
|
17. |
Подпись |
Дата |
|||
|
_____________/ _________________________ |
"__" _______ ______ г. |
||||
|
(Подпись) (Инициалы, фамилия) | |||||
<1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается
установить в отношении части земельного участка.
<2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или
местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который
устанавливается публичный сервитут.
<3> Указывается дата начала и окончания действия публичного
сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<4> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае
представления предложения в форме электронного документа.
<5> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
Заполняется при подписании предложения представителем
заинтересованного лица
|
Представитель |
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) | |
|
по доверенности |
|
|
(номер и дата выдачи доверенности) | |
Приложение N 2
к Положению
о публичных сервитутах в
отношении земельных участков
в Тюменской области
Бланк предложения для физических лиц
Заместителю Губернатора
Тюменской области,
директору Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА
|
Сведения о заинтересованном лице | |||||||||
|
1. |
Фамилия (полностью) |
|
|||||||
|
Имя (полностью) |
|
||||||||
|
Отчество (полностью, при наличии) |
|
||||||||
|
2. |
Вид документа удостоверяющего личность |
|
Серия |
Номер |
Дата выдачи |
||||
|
|
|
|
|||||||
|
Кем выдан |
|
||||||||
|
3. |
Место жительства |
|
|||||||
|
4. |
Дата рождения <1> |
|
|||||||
|
5. |
Почтовый адрес |
|
|||||||
|
6. |
Телефон для связи |
|
|||||||
|
7. |
Адрес электронной почты |
|
|||||||
|
8. |
Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2> |
|
|||||||
|
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <3> |
|
|||||||
|
Иные сведения | |||||||||
|
Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земельного участка части земельного участка) | |||||||||
|
10. |
Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут |
|
|||||||
|
11. |
Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <4> |
|
|||||||
|
12. |
Адрес (местоположение) <5> |
|
|||||||
|
13. |
Обоснование прекращения публичного сервитута |
|
|||||||
|
14. |
Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: |
||||||||
|
|
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении |
||||||||
|
|
в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: |
|
|||||||
|
|
|
в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <6>: |
|
||||||
|
15. |
Примечание <7> |
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
16. |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях рассмотрения Департаментом предложения о прекращении публичного сервитута. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для рассмотрения Департаментом предложения о прекращении публичного сервитута. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством. |
||||||||
|
17. |
Подпись |
Дата |
|||||||
|
_____________/ _________________________ |
"__" _______ ______ г. |
||||||||
|
(Подпись) (Инициалы, фамилия) | |||||||||
<1>, <7> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
<2>, <3> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является
индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного
лица).
<4> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается
прекратить в отношении части земельного участка.
<5> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или
местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который
установлен публичный сервитут.
<6> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае
представления предложения в форме электронного документа.
Заполняется при подписании предложения представителем
заинтересованного лица
|
Представитель |
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) | |
|
по доверенности |
|
|
(номер и дата выдачи доверенности) | |
Бланк предложения для юридических лиц
Заместителю Губернатора
Тюменской области,
директору Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА
|
Сведения о заинтересованном лице | |||||
|
1. |
Полное наименование юридического лица |
|
|||
|
ОГРН |
|
||||
|
ИНН |
|
||||
|
Страна регистрации |
|
||||
|
Дата регистрации |
|
||||
|
Номер регистрации |
|
||||
|
2. |
Место нахождения |
|
|||
|
3. |
Почтовый адрес |
|
|||
|
4. |
Телефон для связи |
|
|||
|
5. |
Адрес электронной почты |
|
|||
|
6. |
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
|||
|
Иные сведения | |||||
|
Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земельного участка (части земельного участка) | |||||
|
7. |
Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут |
|
|||
|
8. |
Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1> |
|
|||
|
9. |
Адрес (местоположение) <2> |
|
|||
|
10. |
Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута |
|
|||
|
11. |
Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: |
||||
|
|
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении |
||||
|
|
в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: |
|
|||
|
|
в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <3>: |
|
|||
|
12. |
Примечание <4> |
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
13. |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях рассмотрения Департаментом предложения о прекращении публичного сервитута. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для рассмотрения Департаментом предложения о прекращении публичного сервитута. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством. |
||||
|
14. |
Подпись |
Дата |
|||
|
_____________/ _________________________ |
"__" _______ ______ г. |
||||
|
(Подпись) (Инициалы, фамилия) | |||||
<1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается
прекратить в отношении части земельного участка.
<2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или
местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который
установлен публичный сервитут.
<3> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае
представления предложения в форме электронного документа.
<4> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
Заполняется при подписании предложения представителем
заинтересованного лица
|
Представитель |
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) | |
|
по доверенности |
|
|
(номер и дата выдачи доверенности) | |
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Правительства Тюменской области от 14 марта 2019 г. N 70-п "О внесении изменений в некоторые нормативные... |