Приложение N 1. Заявка о создании места (площадки) накопления ТКО и включения его в реестр

Приложение N 1
к Порядку
создания мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов на территории
Бердюжского муниципального района

                                 ЗАЯВКА

   о создании места (площадки) накопления ТКО и включения его в реестр

 Заявитель ______________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование и основной государственный

_________________________________________________________________________

     регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

_________________________________________________________________________

                     юридических лиц, фактический адрес;

_________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей фамилия, имя, отчество (при наличии)

   основной государственный регистрационный номер записи в ЕДИНОМ

      государственном реестре индивидуальных предпринимателей,

_________________________________________________________________________

                  адрес регистрации по месту жительства;

_________________________________________________________________________

    для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,

_________________________________________________________________________

                  номер и дата выдачи паспорта или иного

_________________________________________________________________________

           документа, удостоверяющего личность в соответствии с

                законодательством Российской Федерации

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

прошу  согласовать  место  (площадку)  накопления  ТКО, расположенное  по

адресу: _________________________________________________________________

                       почтовый индекс, почтовый адрес

     Даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в    заявке.   Согласие  действует  с  момента  подачи  заявки  до  моего

письменного отзыва данного согласия

                                            м.п.      (подпись заявителя)

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

"_"._______20   года                   __________________/______________/