Приложение N 3. Бланк заявления о внесении изменений в части продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Регламенту

                            (бланк заявления о внесении изменений в части

                    продления срока действия разрешения на строительство)

N	администрация ___________
	муниципального образования
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в части продления срок действия разрешения на ________________________________________________
(строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства
до ___________________________________________________________________
(указать планируемую дату окончания строительства)
_____________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
по адресу: ____________________________________________________________
Строительство, реконструкция указанного объекта капитального строительства ведется с _____________________________________________________________
(указать дату начала строительства)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес
	почтовым отправлением
	при личном обращении
2.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
		Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи запроса представителем заявителя * не требуется, если полномочия представителя заявителя подтверждаются выпиской из ЕГРЮЛ; сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области
		правоустанавливающие документы на земельный участок (предоставляются заявителем самостоятельно, если указанные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости)
3.	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	______________ _______________________						"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
4.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	______________ _______________________						"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)