Приложение 1

Приложение 1

                                Заявление

            на участие в отборе организаций и индивидуальных

               предпринимателей, осуществляющих доставку,

            реализацию товаров первой необходимости и бытовое

            обслуживание населения труднодоступных местностей,

                 расположенных на территории Тюменского

                муниципального района для предоставления

                 в 20___ году возмещения части расходов

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

     Прошу  заключить договор на возмещение части расходов по обеспечению

населения    товарами    первой   необходимости  и  бытовыми  услугами  в

труднодоступных территориях Тюменского муниципального района на 20___ год

возмещение части расходов в сумме _____________ тыс. рублей, в том числе:

по доставке товаров первой необходимости ____________ тыс. рублей

по аренде помещения ____________________ тыс. рублей

по оплате коммунальных услуг ___________ тыс. рублей

на проведение капитального ремонта ___________ тыс. рублей

указать конкретный объект _______________________________________________

на проведение текущего ремонта ___________ тыс. рублей

указать конкретный объект _______________________________________________

на приобретение автомобильного транспорта ___________ тыс. рублей

на приобретение холодильного оборудования ___________ тыс. рублей

по транспортным расходам, связанным с оказанием социально значимых

видов бытовых услуг, ______________ тыс. рублей

на приобретение оборудования и инструментов при оказании выездного

бытового обслуживания населения труднодоступных территорий ______________

тыс. рублей.

Обслуживаемые труднодоступные территории ________________________________

_________________________________________________________________________

Количество  поставок  и  объем завозимого товара, ассортимент реализуемых

товаров _________________________________________________________________

Количество   выездов,   связанных   с  оказанием социально значимых видов

бытовых услуг____________________________________________________________

Перечень предоставляемых услуг __________________________________________

Стоимость 1 км пути _____________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Идентификационный номер: ________________________________________________

Вид деятельности: _______________________________________________________

     Дополнительно  сообщаю, отсутствует просроченная (неурегулированная)

задолженность   по  денежным  обязательствам  перед  бюджетом  Тюменского

муниципального района.

     Пакет документов прилагается.

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

М.П.