Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Регламенту

                               Заявление

      о признании помещения жилым помещением или жилого помещения

          непригодным для проживания и (или) многоквартирного

          дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

N	В межведомственную комиссию, созданную Администрацией _____________________, по оценке и обследованию помещения в целях признания его жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан и многоквартирного дома в целях признания его аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
1	заявитель (отметить знаком "V")		для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			__________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа,Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки(попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
	Статус заявителя (отметить знаком "V"):
		Собственник помещения (квартиры)
		Наниматель муниципального жилищного фонда
2	Прошу признать (отметить знаком "V"):
		жилое помещение непригодным для проживания граждан	____________________________________ (указывается адрес объекта, в том числе наименования населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры (помещения))
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим реконструкции
		помещение жилым помещением
3	Прошу уведомить меня о месте, времени начала и дате заседания Комиссии, следующим способом (отметить знаком "V"):
		по телефону
		посредством информирования почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
4	Прошу уведомить меня в случае принятия Комиссией решения о проведении дополнительного обследования в целях получения дополнительных документов, необходимых для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) установленным требованиям, следующим способом (отметить знаком "V"):
		по телефону
		посредством почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
5	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ _______________________________** ** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
				Выдать лично в Администрации _____________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)
дата				подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица ____________________________/_______________________________/ФИО/ "_____" _____________ вх. N _________