Приложение. Сведения о представляемом к поощрению Почетным нагрудным знаком "За вклад в развитие района"

Приложение
к Положению
о памятном знаке
"За вклад в развитие района"

                                Сведения

         о представляемом к поощрению Почетным нагрудным знаком

                      "За вклад в развитие района"

     1. Фамилия имя, отчество ___________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                            точное наименование предприятия, объединения,

                         учреждения, организации, министерства, ведомства

     3. Пол ____________ 4. Дата рождения _______________________________

_________________________________________________________________________

     5. Место рождения __________________________________________________

                          республика, край, область, город, район

_________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня

     6. Образование _____________________________________________________

         наименование учебного заведения, год окончания, специальность

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы _______________________________________________

     8. Стаж работы в отрасли ___________________________________________

     9. Стаж работы в данном коллективе _________________________________

     10. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

поощрению _______________________________________________________________

        (указывается его вклад в социально-экономическое развитие района,

         развитие основ местного самоуправления, общественных инициатив,

      обеспечение законности, прав и свобод человека и гражданина и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия, учреждения, организации,

органа местного самоуправления

________________________________________                     ____________

       ФИО                 (подпись)          (печать)          (дата)