Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 29 марта 2019 г. N 88-п

                                 Анкета

      субъекта малого и среднего предпринимательства о результатах

           использования полученной поддержки в ______ году

          Раздел 1. Общие сведения о субъекте малого и среднего

                            предпринимательства

N п/п	Наименование показателя			Значение показателя
1	2			3
1	Субъект Российской Федерации
2	Полное наименование организации/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя
3	Адрес организации
4	Адрес для направления корреспонденции
5	ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства
6	Сведения о руководителе организации/индивидуальном предпринимателе
6.1	Ф. И. О. руководителя организации
6.2	Контактный телефон
6.3	Электронная почта
7	Организационно-правовая форма субъекта малого и среднего предпринимательства
8	Используемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения
9	Основной вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (код ОКВЭД2)
10	Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности *<1>, рублей
10.1	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)
10.2	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
10.3	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
11	Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства *<2>, чел.
11.1	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)
11.2	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
11.3	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
12	Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), руб.
12.1	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)
12.2	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
12.3	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
13	Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, руб.
13.1	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)
13.2	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
13.3	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
14	Объем инвестиций в основной капитал, руб.
14.1	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)
14.2	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
14.3	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
15	Средняя заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, руб. *<3>
15.1	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)
15.2	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
15.3	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
16	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
16.1	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)
16.2	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
16.3	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
17	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), руб. *<4>
17.1	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)
17.2	на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
17.3	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
18	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися экспортом
N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	руб.

     *<1>    Доход    субъекта  малого  и  среднего  предпринимательства,

полученный    от    осуществления    предпринимательской    деятельности,

определяется    в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации  о  налогах  и сборах, суммируется по всем осуществляемым видам

деятельности и применяется по всем налоговым режимам.

     *<2>   Среднесписочная  численность  работников  субъекта  малого  и

среднего   предпринимательства  за  отчетный  период  определяется  путем

суммирования    среднесписочной  численности  работников  за  все  месяцы

отчетного  периода  и  деления  полученной  суммы на количество месяцев в

отчетном    периоде.  Среднесписочная  численность  работников  за  месяц

определяется    путем   суммирования  численности  работников  списочного

состава  за каждый календарный день отчетного месяца, т. е. с 1 по 30 или

31  (для февраля - по 28 или 29 число), включая праздничные (нерабочие) и

выходные  дни,  и  деления  полученной  суммы  на  число календарных дней

отчетного месяца.

     Средняя  численность работников включает среднесписочную численность

работников,    среднюю    численность    внешних  совместителей,  среднюю

численность       работников,    выполнявших    работы    по    договорам

гражданско-правового характера с учетом реально отработанного времени.

     *<3>  Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата одного

работника  исчисляется  на основании сведений, полученных от организаций,

исходя    из    фонда    заработной    платы   работников,  деленного  на

среднесписочную численность работников и на количество месяцев в периоде.

     *<4>  Отгружено  товаров собственного производства, выполнено работ,

оказано  услуг  собственными силами - включает стоимость товаров, которые

произведены   юридическим  лицом  и  фактически  отгружены  (переданы)  в

отчетном  периоде  на  сторону  (другим  юридическим и физическим лицам),

включая  товары,  сданные по акту заказчика на месте, независимо от того,

поступили деньги на счет продавца или нет.

       Раздел 2. Сведения о полученной субъектом малого и среднего

                       предпринимательства поддержке

N п/п	Форма полученной поддержки	Вид полученной поддержки	Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства	Дата оказания поддержки	Срок оказания поддержки	Размер полученной поддержки <*>, руб.	Цель получения поддержки субъектом малого и среднего предпринимательства
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

     <*>  Заполняется  в случае, если в столбце втором указана финансовая

форма поддержки

     Подтверждаю  достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем

документе.

     для руководителя организации/ индивидуального предпринимателя

_______________	______________________________	"__" __________ 20__ г.
(подпись)	(Ф. И. О. полностью)
М. П. (при наличии)

     или  -  для представителя организации/ представителя индивидуального

предпринимателя

_______________	______________________________	"__" __________ 20__ г.
(подпись)	(Ф. И. О. полностью)
М. П. (при наличии)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

     для    главного    бухгалтера    организации/   главного  бухгалтера

индивидуального предпринимателя

_______________	______________________________	"__" __________ 20__ г.
(подпись)	(Ф. И. О. полностью)