Приложение N 2. Уведомление на осуществлении земляных работ

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
города Тобольска
от 01 апреля 2019 г. N 25

Уведомление
на осуществлении земляных работ N ________ от _________________20 ___г.
(номер и дата уведомления не заполняются заявителем)
Утверждаю:
Председатель комитета градостроительной политики Администрации города Тобольска
м.п.
_____________________________________________________________________
Раздел I. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы
Полное наименование юридического лица
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
ИНН
ОГРН
ОГРНИП
Юридический адрес
Адрес регистрации по месту жительства
Сведения о представителе заинтересованного лица
Ф.И.О.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Сведения для направления юридически значимых сообщений:
Адрес
Адрес электронной почты
Факс
Телефон
Раздел II. Информация о целях осуществления земляных работ (обозначить планируемый вид работ значком "V")
Земляные работы осуществляются с целью строительства, реконструкции объекта капитального строительства (указать наименование объекта, адрес застройки, реквизиты разрешения на строительство)
Земляные работы осуществляются с целью ремонта автомобильных дорог, осуществляющегося за счет средств бюджетной системы любого уровня (указать наименование объекта, адрес проведения работ, реквизиты контракта, договора подряда, за счет какого бюджета осуществляются работы)
Земляные работы осуществляются с целью восстановления существующих элементов благоустройства придомовых территорий многоквартирных жилых домов в пределах границ данного МКД (указать виды работ, место осуществления работ)
Раздел III. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:
Ф.И.О.
Должность
Адрес
Адрес электронной почты
Факс
Телефон
Раздел IV. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства (раздел заполняется комитетом градостроительной политики)
Срок осуществления земляных работ	с ___________ по ____________ включительно.
Восстановление благоустройства и сдача по акту приемки комиссии - не позднее:	"___" ________________ 20___ г.
Раздел V. Состав комиссии, осуществляющей приемку благоустройства:
1. Представитель Комитета градостроительной политики Администрации города Тобольска.
2. Представитель Комитета земельных отношений и лесного хозяйства Администрации города Тобольска.
3. Представитель Комитета ЖКХ Администрации города Тобольска.
Раздел VI. Подпись Заявителя либо его представителя
Настоящее уведомление состоит из ____ листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю
_______________/________________/
Подпись Заявителя (представителя Заявителя)
М.П. (при наличии)
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении
_______________/________________/
Подпись Заявителя (представителя Заявителя)
М.П. (при наличии)
Срок действия уведомления продлен до "___" _________________20_____г.
Председатель комитета градостроительной политики
_______________________ м.п.