Приложение N 1. Описание Памятного знака "За заслуги перед городом", Почетной грамоты Главы города Тобольска, Благодарственного письма Главы города Тобольска, Благодарности Главы города Тобольска

Приложение N 1
к Положению
о памятном знаке "За заслуги
перед городом", о Почетной
грамоте Главы города Тобольска,
о Благодарственном письме
Главы города Тобольска,
о Благодарности Главы
города Тобольска

1. Описание Памятного знака "За заслуги перед городом"

Памятный знак "За заслуги перед городом" выполнен в виде медали, подвешенной на колодке. Основным элементом Памятного знака "За заслуги перед городом" является круглая медаль диаметром 32 мм, выполненного из латуни с лазерной гравировкой. В центре Памятного знака надпись объемными буквами: "За заслуги перед городом". По окружности надпись "Российская Федерация Тюменская область город Тобольск".

При помощи ушка и кольца Памятный знак крепится к пятиугольной колодке. Колодка выполнена из латуни, покрытой эмалью синего цвета (цвет полотнища флага города Тобольска) и разделенной полосой (наклонно по вертикали) на две части. Высота колодки от вершины нижнего угла до середины верхней стороны - 50 мм, длина верхней стороны - 28 мм, длина каждой из боковых сторон - 38 мм, длина каждой из сторон, образующих нижний угол - 26 мм, длина наклонной линии, разделяющей колодку от нижнего угла до точки пересечения с верхней стороной колодки - 50 мм. На колодке выполнено накладное рельефное изображение полного герба города Тобольска. Герб покрыт многоцветными эмалями. Под гербом (по оси симметрии герба) располагается накладная надпись "ТОБОЛЬСК". Расстояние от нижней точки герба до надписи - 2 мм. Полосы по периметру колодки, наклонная разделительная полоса и надпись "ТОБОЛЬСК" - золотистого цвета. На оборотной стороне колодки имеется приспособление в виде булавки из недрагоценного металла для крепления Памятного знака к одежде.

Упаковка Памятного знака - бархатный футляр.

2. Изображение Памятного знака "За заслуги перед городом"

3. Описание удостоверения к Памятному знаку "За заслуги перед городом"

Удостоверение к Памятному знаку "За заслуги перед городом" размером 200 мм x 65 мм (в развернутом виде) выполнено из плотного картона в кожаном переплете, лицевая сторона красно-бордового цвета. На лицевой стороне удостоверения по оси симметрии расположены полный герб города Тобольска (в верхней части) и надпись: "Удостоверение" (в средней части). Полный герб и надпись напечатаны буквами золотого цвета.

На развороте удостоверения в левой части по оси симметрии располагается текст: "Российская Федерация/Тюменская область/МУНИЦИПАЛЬНОЕ Образование/ГОРОД ТОБОЛЬСК/УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____/К ПАМЯТНОМУ ЗНАКУ/ "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ГОРОДОМ". Внизу располагаются слова: "Основание награждения: _________________________".

В правой части разворота удостоверения по оси симметрии располагается текст: "ПАМЯТНЫМ ЗНАКОМ/ "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ГОРОДОМ" /НАГРАЖДЕН/___________________".

Удостоверение подписывается Главой города Тобольска. Подпись заверяется гербовой печатью.

4. Изображение удостоверения к памятному знаку "За заслуги перед городом"

Российская Федерация Тюменская область МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ГОРОД ТОБОЛЬСК УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____ К ПАМЯТНОМУ ЗНАКУ "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ГОРОДОМ" Основание награждения: ____________ ___________________________________

ПАМЯТНЫМ ЗНАКОМ "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ГОРОДОМ" НАГРАЖДЕН ___________________________ ___________________________ Глава города Тобольска М.П. (инициалы, фамилия)

5. Описание Почетной грамоты Главы города Тобольска

Почетная грамота Главы города Тобольска изготавливается типографским способом на высококачественной глянцевой (матовой) бумаге форматом 420 x 295 мм (формат A3), сложенным вдвое.

На лицевой стороне листа Почетной грамоты расположены надписи, выполненные методом тиснения фольгой:

- на расстоянии 20 мм от верхнего края по центру в 2 строки - "МУНИЦИПАЛЬНОЕ Образование/ГОРОД ТОБОЛЬСК";

- на расстоянии 95 мм от верхнего края по центру в 2 строки - "ГЛАВА/ГОРОДА ТОБОЛЬСКА";

- на расстоянии 155 мм от верхнего края по центру в 2 строки - "ПОЧЕТНАЯ/ГРАМОТА".

Внутренняя сторона Почетной грамоты (разворот) оформляется следующим образом:

На левой стороне листа по центру располагается цветное изображение полного герба города Тобольска (90 x 100 мм).

По периметру правой стороны листа располагается рельефная рамка 185 x 270 мм. Ширина рамки - 10 мм.

Текст о награждении располагается на правой стороне листа в пределах рамки, в следующей последовательности:

За ........................................................... .......................................................... НАГРАЖДАЕТСЯ ПОЧЕТНОЙ ГРАМОТОЙ ФАМИЛИЯ Имя, отчество (либо КОЛЛЕКТИВ) должность награждаемого (либо наименование организации) Глава города Тобольска подпись (И.О. ФАМИЛИЯ) (печать) ПОСТАНОВЛЕНИЕ от ............. N .............

Почетная грамота подписывается Главой города Тобольска и скрепляется гербовой печатью.

Почетная грамота Главы города Тобольска помещается в папку. На лицевой стороне папки расположены изображение и надпись, выполненные методом тиснения:

- по центру располагается герб города Тобольска, ниже надпись в две строки "МУНИЦИПАЛЬНОЕ Образование/ГОРОД ТОБОЛЬСК".

6. Описание Благодарственного письма Главы города Тобольска

Благодарственное письмо Главы города Тобольска изготавливается типографским способом на высококачественной глянцевой (матовой) бумаге форматом 420 x 295 мм (формат А3), сложенным вдвое.

На лицевой стороне листа Благодарственного письма расположены надписи, выполненные методом тиснения фольгой:

- на расстоянии 20 мм от верхнего края по центру в 2 строки - "МУНИЦИПАЛЬНОЕ Образование/ГОРОД ТОБОЛЬСК";

- на расстоянии 95 мм от верхнего края по центру в 2 строки - "ГЛАВА/ГОРОДА ТОБОЛЬСКА";

- на расстоянии 155 мм от верхнего края по центру в 2 строки - "БЛАГОДАРСТВЕННОЕ/ПИСЬМО".

Внутренняя сторона Благодарственного письма (разворот) оформляется следующим образом:

На левой стороне листа по центру располагается цветное изображение полного герба города Тобольска (90 x 100 мм).

По периметру правой стороны листа располагается рельефная рамка 185 x 270 мм. Ширина рамки - 7 мм.

Текст о награждении располагается на правой стороне листа в пределах рамки, в следующей последовательности:

За ............................................................. ............................................................ НАГРАЖДАЕТСЯ БЛАГОДАРСТВЕННЫМ ПИСЬМОМ ФАМИЛИЯ Имя, отчество (либо КОЛЛЕКТИВ) должность награждаемого (либо наименование организации) Глава города Тобольска подпись (И.О. ФАМИЛИЯ) (печать) ПОСТАНОВЛЕНИЕ от ............. N .............

Благодарственное письмо подписывается Главой города Тобольска и скрепляется гербовой печатью.

Благодарственное письмо Главы города Тобольска помещается в папку. На лицевой стороне папки расположены изображение и надпись, выполненные методом тиснения фольгой золотого цвета:

- по центру располагается герб города Тобольска, ниже надпись в две строки "МУНИЦИПАЛЬНОЕ Образование/ГОРОД ТОБОЛЬСК".

7. Описание Благодарности Главы города Тобольска

Благодарность Главы города Тобольска изготавливается типографским способом на высококачественной глянцевой (матовой) бумаге форматом 210 x 295 мм (формат А-4).

По периметру листа (на расстоянии 10 мм от края) располагается орнаментная рамка шириной 5 мм. В верхней части листа по центру расположено цветное изображение полного герба города Тобольска.

На расстоянии 50 мм от верхнего края по центру в 2 строки - "МУНИЦИПАЛЬНОЕ Образование/ГОРОД ТОБОЛЬСК";

Текст о награждении располагается ниже строк "МУНИЦИПАЛЬНОЕ Образование/ГОРОД ТОБОЛЬСК" в пределах рамки.

Текст о награждении располагается в следующей последовательности:

За ............................................................. ............................................................ НАГРАЖДАЕТСЯ БЛАГОДАРНОСТЬЮ ФАМИЛИЯ Имя, отчество (либо КОЛЛЕКТИВ) должность награждаемого (либо наименование организации) Глава города Тобольска подпись (И.О. ФАМИЛИЯ) (печать) ПОСТАНОВЛЕНИЕ от ............. N .............

Благодарность подписывается Главой города Тобольска и скрепляется гербовой печатью.

Благодарность Главы города Тобольска помещается в папку. На лицевой стороне папки расположены изображение и надпись, выполненные методом тиснения фольгой золотого цвета:

- по центру располагается герб города Тобольска, ниже надпись в две строки "МУНИЦИПАЛЬНОЕ Образование/ГОРОД ТОБОЛЬСК".

8. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных)

     Я, (Ф.И.О полностью) ______________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________________________ номер _________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие  на обработку  персональных данных, а именно: фамилия, имя,

отчество,  дата  и  место  рождения,  домашний  адрес,  номер   телефона,

образование,  ученая  степень,  ученое  звание,  какими государственными,

ведомственными,  региональными  наградами награжден (а), должность, место

работы,  общий  стаж  работы,  стаж  работы  в  отрасли, периоды трудовой

деятельности, необходимых для представления к награждению

_________________________________________________________________________

                         (указать вид награды)

     Согласен (а) на совершение Администрации города Тобольска

_________________________________________________________________________

необходимых действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление,   уничтожение  персональных  данных   следующими способами:   с

использованием   средств   автоматизации  и  без  использования   средств

автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия бессрочно.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных  данных  ознакомлен  (в  случае  разрешения на использование

данного вида обработки).

_________________                ________________________________________

      дата                           (подпись, расшифровка подписи)

9. Согласие родителей (законных представителей) на обработку информации (персональных данных) ребенка

     Я, (Ф.И.О полностью) _______________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность) _______________________________

серия _________ N ______________________ выдан (дата выдачи, наименование

органа, выдавшего документ) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего

ФИО _____________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

место проживание ________________________________________________________

наименование учебного заведения _________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно  статье  9 Федерального закона  "О персональных данных" по своей

воле и  в  своих интересах даю согласие Администрации города Тобольска на

обработку  персональных  данных  своего  ребенка  (Ф.И.О. год рождения) с

использованием  средств  автоматизации,  а также  без использования таких

средств, с целью награждения его ________________________________________

                                       (указывается вид награды)

     В   соответствии  с  данным  согласием  даю  согласие  на  обработку

персональных  данных,  а  именно:  фамилия,  имя,  отчество, дата и место

рождения,  домашний адрес, номер телефона, образование, название учебного

заведения, какими государственными, региональными наградами награжден(а.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  персональных  данных  несовершеннолетнего,  которые необходимы

для  достижения  указанных  выше  целей,  включая (без ограничения) сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  передачу  третьим  лицам  для  осуществления  действий по

обмену  информацией,  обезличивание,  блокирование персональных данных, а

также  осуществление  любых  иных  действий,  предусмотренных действующим

законодательством    РФ.    Я    даю  согласие  на  публикацию  на  сайте

Администрации города Тобольска и газете "Тобольская правда".

     Срок действия настоящего согласия бессрочно.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных  данных  ознакомлен  (в  случае  разрешения на использование

данного вида обработки).

_________________ _______________________________________________________

      дата                     (подпись, расшифровка подписи)

10. Заявление

на выплату денежного вознаграждения к _______________________________
	(вид награды)
ФИО заявителя
Адрес места жительства (по паспорту)
Адрес фактического проживания
Дата рождения			Контактный телефон
Паспорт:	РФ	Серия			Номер
Кем выдан
Дата выдачи
ИНН			N страхового свидетельства

     ПРОШУ: (нужное отметить галочкой)

     /-\

     \-/ произвести выплату денежного вознаграждения к __________________

                                                    (указать вид награды)

в Администрации города Тобольска)

     /-\

     \-/ перечислить денежное вознаграждение на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

КПП банка

ИНН банка

Номер счета получателя

     /-\

     \-/ перечислить денежное  вознаграждение в качестве пожертвования на

счет ____________________________________________________________________

                     название организации / учреждения

Наименование банка

БИК банка

КПП банка

ИНН банка

Номер счета получателя

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _________________

                                                           (подпись)

     С целью получения денежного вознаграждения к ______________________,

     Я, _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

предоставляю ____________________________________________________________

бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных

(фамилия,  имя,  отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность;

номере, дате  выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в

заявлении) в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

"___"______________ ____ г.                    __________________________

                                                        (подпись)

11. Сведения о представляемом к награждению

_________________________________________________________________________

                         (наименование награды)

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование организации с указанием

               организационно-правовой формы и должности)

_________________________________________________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

          (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                       (наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Какими наградами награжден (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Общий стаж работы

     10. Стаж работы в отрасли

     11. Стаж работы в организации ______________________________________

     12. Количество человек работающих в организации

     13. Номер телефона

     14.   Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных

     учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения   в  пп.  1  -  14  соответствуют  данным  общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения

_____________________________________  __________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                М.П.

"___" __________ 20___ г. __________________________________

(подпись)

     15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

  (при представлении к очередной награде указываются заслуги с момента

                         предыдущего награждения)

Руководитель организации  _____________________ _________________________

                                (подпись)         (фамилия, инициалы)