Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 05 апреля 2019 г. N 90-п

                               В ________________________________________

                             (наименование территориального подразделения

                                    уполномоченного органа исполнительной

                                                власти Тюменской области)

                               от _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии

                                                     отчества) заявителя)

                               Дата рождения: ___________________________

                               Документ, удостоверяющий личность:

                               __________________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                                       кем и когда выдан)

                               Действующего по доверенности _____________

                                                 (реквизиты доверенности)

                               от имени _________________________________

                                                (Ф.И.О. доверенного лица)

                               Адрес регистрации по месту жительства

                               (при наличии):

                               __________________________________________

                               Адрес регистрации по месту пребывания

                               (при наличии):

                               __________________________________________

                               Адрес фактического проживания: ___________

                               Телефон (по желанию): ____________________

                               Адрес электронной почты (по желанию):

                               __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

        по договору найма специализированного жилого помещения

     Прошу  заключить  договор найма специализированного жилого помещения

в    соответствии   с  Федеральным  законом  от  21.12.1996  N 159-ФЗ  "О

дополнительных  гарантиях  по  социальной  поддержке детей-сирот и детей,

оставшихся   без  попечения  родителей",  Законом  Тюменской  области  от

07.10.1999    N 137   "О  порядке  учета  граждан,  нуждающихся  в  жилых

помещениях,    предоставляемых  им  по  договорам  социального  найма,  и

предоставления жилых помещений в Тюменской области".

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Всего документов _____, в ______ экз. каждый, всего листов ________.

________________________                              ___________________

       (дата)                                         (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

          (расшифровка подписи заявителя: фамилия, имя, отчество

                            (при наличии отчества)