Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2
к Порядку

                                Председателю Комиссии по принятию решений

                                    о создании мест (площадок) накопления

                                             твердых коммунальных отходов

Заявитель:	__________________________________________
	(для физических лиц - фамилия, имя и отчество (при
	__________________________________________
	наличии), реквизиты документа, удостоверяющего
	__________________________________________
	личность заявителя; для юридических лиц -
	__________________________________________
	полное наименование, ОГРН, ИНН)
Представитель заявителя:	__________________________________________
	(фамилия, имя и отчество (при
	__________________________________________
	наличии), реквизиты документа, удостоверяющего
	__________________________________________
	личность представителя заявителя)
Адрес заявителя:	__________________________________________
	(местонахождение юридического лица; адрес
	__________________________________________
	регистрации по месту жительства регистрации
	__________________________________________
	физического лица)
Контактные данные заявителя:	тел./факс __________________________________
	электронный адрес: _________________________ __________________________________________

                                 ЗАЯВКА

       о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

        коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления

                       твердых коммунальных отходов

     Прошу  Вас  включить  сведения о месте (площадке) накопления твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО) _____________________________________.

                             (адрес (с привязкой к адресу местонахождения

_________________________________________________________________________

          источника образования отходов) и (или) географические

                        координаты мест (площадок)

_________________________________________________________________________

                            накопления ТКО)

в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов.

     Данные  о  технических  характеристиках  места (площадки) накопления

ТКО:

     а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

              (бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)

     б) площадь места (площадки) накопления ТКО: _______кв. м.;

     в)  количество  размещенных  контейнеров  и  бункеров с указанием их

объема: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о собственниках мест (площадок) накопления ТКО: _____________

_________________________________________________________________________

            (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН,

_________________________________________________________________________

   фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

                        имя, отчество, ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

   адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия,

                              имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

                    удостоверяющего личность, адрес

_________________________________________________________________________

            регистрации по месту жительства, контактные данные)

     Создание  места  (площадки)  накопления твердых коммунальных отходов

было согласовано ________________________________________________________

                    (указывается дата и номер решения о согласовании

                            создания места (площадки) ТКО,

_________________________________________________________________________

            наименование органа, принявшее указанное решение)

     Данные  о земельном участке (объекте капитального строительства), на

котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО:

     кадастровый   номер  либо  адрес  (если  земельный  участок  (объект

капитального строительства) не поставлен на кадастровый учет) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     форма    собственности   земельного  участка  (объекта  капитального

строительства):  частная  /  муниципальная  / федеральная / собственность

Тюменской    области  /  государственная  собственность  не  разграничена

(нужное подчеркнуть);

     сведения  о  правообладателе  (правообладателях)  земельного участка

(объекта капитального строительства): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     основания  законного  владения  (использования)  земельным  участком

(объектом капитального строительства) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные об источниках образования ТКО: ______________________________

                                     (указываются наименование и адрес об

_________________________________________________________________________

  объекта  капитального  строительства,  территории (части территории)

                   поселения, при осуществлении

_________________________________________________________________________

 деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)

     Способ предоставления результатов рассмотрения заявки:

     /-\

     \-/   в   виде  бумажного  документа,  который  заявитель   получает

непосредственно при личном обращении в уполномоченный орган

     /-\

     \-/ в виде бумажного документа, который направляется  уполномоченным

органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: __________

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/   в   виде   электронного   документа,   который    направляется

уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты: _________

_________________________________________________________________________

     Документы, прилагаемые к заявке в обязательном порядке:

1	Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявки представителем заявителя (не требуется, если полномочия представителя заявителя подтверждаются выпиской из ЕГРЮЛ; сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства); сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления))*
2	Документы, подтверждающие право на земельный участок (объект капитального строительства), на котором планируется создать место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов*

     *  предоставляется  копия и оригинал для обозрения, либо нотариально

заверенная копия

Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:
__________ ____________________	"__" ___________ ____ г.
(подпись) (инициалы, фамилия)
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:
__________ ____________________	"__" ___________ ____ г.
(подпись) (инициалы, фамилия)