|
Наименование исполнительного органа государственной власти Тюменской области или органа местного самоуправления, в который подается заявление
|
|
Сведения о заявителе
|
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия и номер
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
2.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия и номер
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
3.
|
Почтовый адрес
|
|
|
Телефон для связи
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
Иные сведения
|
|
4.
|
Прошу включить в перечень многодетных семей, имеющих право на первоочередное бесплатное предоставление земельного участка, семью в составе:
|
|
|
Родители (одинокая (-ий) мать/отец)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
|
Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
|
6.
|
Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
|
|
|
|
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
|
|
|
|
|
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
|
|
|
7.
|
Способ уведомления о результатах рассмотрения заявления <1>:
|
|
|
8.
|
Примечание <2>:
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
На дату подачи настоящего заявления <3>:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет;
3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области;
4) многодетной семье садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;
5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении,
родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;
6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.
|
|
10.
|
Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).
Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи.
|
|
11.
|
К заявлению прилагаются:
1. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
|
|
12.
|
Подпись
|
Дата
|
|
___________________/
(Подпись)
|
________________________________
(Инициалы, фамилия)
|
"__" _______ г.
|
|
__________________/
(Подпись)
|
________________________________
(Инициалы, фамилия)
|
