Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 22.04.2019 N 60-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                     В окружную межведомственную комиссию

                                   по ___________________________________

                                   административному округу города Тюмени

                                Заявление

          о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                и (или) перепланировке и (или) иных работ

                 в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                            их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения: Тюменская область,

г. Тюмень _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

        образование, поселение, улица , дом, корпус, строение,

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  и  (или) иные работы в переводимом жилом (нежилом)

помещении, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

__________________________________________, и на основании решения управы

____________________ административного округа Администрации города Тюмени

от _____________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ _____________________ Окончание работ ______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту		В администрацию
(указать адрес электронной почты)		(в случае, если административным регламентом предоставления муниципальной услуги прием документов организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес:		В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ________ 20___ г. N _______

Расписку получил: "__" ___________ 20___ г. _____________________________

                                                (подпись заявителя)

_____________________________________

_____________________________________                 ___________________

            (должность,                                    (подпись)

      Ф.И.О. должностного лица,

        принявшего заявления)

Дата выезда комиссии в переводимое помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с ____ до ______ часов