Приложение N 2. Сведения о представляемом к награждению Почетным знаком имени Петра Павловича Ершова

Приложение N 2
к Положению
о Почетном знаке имени
Петра Павловича Ершова

                                СВЕДЕНИЯ

             о представляемом к награждению Почетным знаком

                       имени Петра Павловича Ершова

     1. Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

       (точное наименование предприятия, организации, учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Место рождения

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Образование

_________________________________________________________________________

    (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                               год окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы _______________________________________________

     8. Стаж работы в отрасли ___________________________________________

     9. Какими наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт серия _______________ N ____________________________________

     Выдан

_________________________________________________________________________

            (дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

     Место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

     ИНН в налоговой инспекции

_________________________________________________________________________

     N страхового свидетельства  государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

     11.   Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных  заведениях,  военную  службу,  службу в иных государственных

органах)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, организации, учреждения, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода

     12.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению:

     Сведения   в  п.п. 1  -  11  соответствуют  данным  трудовой  книжки

представляемого к награждению.

Руководитель                     ________________________________________

предприятия, организации,                (Фамилия, имя, отчество)

учреждения

М.П.

Дата: "_____" ____________ 20____ г.