Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 22.04.2019 N 62-пк

Приложение 6
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

Заявление <*> Моя семья в составе: _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) включена в резервный список на получение социальной выплаты в планируемом году и не получила свидетельство в текущем году. На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие значение для расчета размера и (или) предоставления социальной выплаты (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение семейного положения, состава семьи (за исключением рождения (усыновления) ребенка (детей) смерти одного из членов молодой семьи, достижение предельного возраста супругов или одного из родителей в неполной семье, указанного в пункте 1.4 Порядка), _____________________ _______________________________________________________________________ изменились/не изменились В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства из вышеперечисленных изменились: _________________________________________ _______________________________________________________________________ (в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении (усыновлении) и орган, его выдавший; в случае смерти одного из членов молодой семьи указываются фамилия, имя, отчество, дата смерти умершего члена молодой семьи, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший). Подтверждаю согласие моей семьи участвовать в мероприятии ведомственной целевой программы и прошу включить мою семью в список участников мероприятия ведомственной целевой программы на ______ год в соответствии с датой регистрации заявления на участие в мероприятии ведомственной целевой программы ______________________________________. Дата ___________ Подпись ___________ ФИО ______________________________ Дата получения результата муниципальной услуги ________________________ * - рекомендуемая форма