Приложение N 1. Форма заявки на предоставление дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах в форме субсидий из бюджета города Ишима

Приложение N 1
к Порядку и перечню
случаев оказания на безвозвратной
основе за счет средств бюджета города
Ишима дополнительной помощи при
возникновении неотложной необходимости
в проведении капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных домах
расположенных на территории
Муниципального образования
городской округ город Ишим

                              Форма заявки

        на предоставление дополнительной помощи при возникновении

       неотложной необходимости в проведении капитального ремонта

        общего имущества в многоквартирных домах в форме субсидий

                          из бюджета города Ишима

                                    В Департамент городского хозяйства

                                    Администрации города Ишима

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                       __________________________________

                                                  (от кого)

                                    Адрес: ______________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                    E-mail: _____________________________

                                 Заявка

              на предоставление субсидии из бюджета города Ишима

     Прошу   предоставить  дополнительную  помощь  в  форме  субсидии  из

бюджета города Ишима в сумме ________________________ рублей на частичное

финансовое  обеспечение  оказания  услуг  и  (или)  выполнение  работ  по

проведению  капитального  ремонта общего имущества в многоквартирных (ом)

домах (е), расположенных (ом) по адресам (у): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для  ликвидации  последствий  чрезвычайной  ситуации  (акт  комиссионного

обследования многоквартирного дома от _________ N ____ (акт подписывается

представителями  органа  местного  самоуправления и лицом, осуществляющим

управление  многоквартирным  домом  или оказание услуг и (или) выполнение

работ по содержанию и ремонту многоквартирного дома)).

     Достоверность   предоставляемых  сведений  и  целевое  использование

дополнительной  помощи  в форме субсидии из бюджета города Ишима в случае

ее предоставления гарантирую.

     Подтверждаю:

     отсутствие  просроченной задолженности по возврату в соответствующий

бюджет    бюджетной  системы  Российской  Федерации  субсидий,  бюджетных

инвестиций,  предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами,  и иной просроченной задолженности перед соответствующим бюджетом

бюджетной системы Российской Федерации;

     не  нахождение  в  процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и

отсутствие ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

     что ______________ (наименование получателя) не является иностранным

юридическим  лицом,  а  также  российским  юридическим  лицом, в уставном

(складочном)  капитале которого доля участия иностранных юридических лиц,

местом    регистрации    которых  является  государство  или  территория,

включенные  в  утверждаемый  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный налоговый

режим    налогообложения    и  (или)  не  предусматривающих  раскрытия  и

предоставления  информации при  проведении финансовых операций (оффшорные

зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц, в совокупности превышает 50

процентов;

     что ________________ (наименование  получателя) не получает средства

из бюджета ________________ в соответствии с иными нормативными правовыми

актами  на  частичное  финансовое  обеспечение  проведения   капитального

ремонта   общего   имущества  в  многоквартирных  домах  для   ликвидации

последствий чрезвычайной ситуации.

     Денежные средства перечислить на следующие реквизиты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование получателя, ИНН/КПП, р/с плательщика,

                         наименование банка, БИК)

     Приложения:

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование документа, количество листов)

_______________     __________________________     ______________________

  (должность)               (подпись)                    (Ф.И.О.)