Приложение. Наградной лист, включающий описание заслуг наставнической деятельности, сведения о кандидате, представленном к награждению знаком отличия

Приложение
к Порядку
оформления и представления
ходатайства о награждении
знаком отличия Тюменской области
"Почетный наставник"

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

     1.  Описание  наставнической деятельности кандидата, представленного

к награждению знаком отличия.

     2. Сведения о кандидате, представленном к награждению:

1. Ф. И. О.
2. Должность, место работы
3. Дата и место рождения
4. Образование
5. Общий стаж работы		Стаж (опыт) наставничества
6. Наличие не снятой или не погашенной в установленном федеральным законом порядке судимости
7. Какими наградами (поощрениями) награжден (-а) (поощрен (-а) и даты награждений (поощрений):

     8. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом

                            /--------------\          /-----------------\

            номер протокола |              |   дата   |                 |

                            \--------------/          \-----------------/

     Решение  Комиссии  по  наградам и почетным званиям Тюменской области

(протокол от _____________ N _____)

     9.    Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения  в  пунктах  1 - 9 соответствуют документу, удостоверяющему

личность, трудовой книжке, дипломам об образовании, военному билету.

     В  случаях  перерыва  между  окончанием  учебы  и  началом  трудовой

деятельности,  перерыва в период трудовой деятельности продолжительностью

более шести месяцев указываются причины перерыва.

     Адрес  электронной  почты,  на  который  направляется  информация  о

принятом  Комиссией  по  наградам  и  почетным  званиям Тюменской области

решении ________________________________________________________________.

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     С  целью  прохождения  процедуры награждения областными наградами я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  уполномоченным  должностным  лицам  Аппарата   Губернатора

Тюменской    области,    зарегистрированного    по    адресу:  г. Тюмень,

ул. Володарского,  д. 45,  на  обработку  (любое  действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     сведения  о  документе, удостоверяющем личность, номере, дате выдачи

и выдавшем его органе;

     другая информация, содержащаяся в наградном листе.

     Я ознакомлен (-а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных Аппарат

Губернатора  Тюменской  области  вправе продолжить обработку персональных

данных  без согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ______________ ____ г. __________________________

                                     (подпись)

                                Согласие

                 на проведение проверочных мероприятий

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, серия ___________ N ___________, выдан

_____________, _________________________________________________________,

(дата выдачи)                           (кем выдан)

свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным  лицам Аппарата Губернатора Тюменской области, расположенного

по адресу:  г. Тюмень, ул. Володарского, д. 45, на проведение в отношении

меня   проверочных  мероприятий,  необходимых  для  принятия  решения   о

награждении знаком отличия.

__________________ ___________________________________

     (подпись)            (инициалы и фамилия)

"______" _______________ _____

 (день)      (месяц)     (год)